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透析病人术中护理：多学科协作下的精细化管理策略

终末期肾病（ESRD）患者因肾功能衰竭需依赖血液透析或腹膜透析维持生命，而这类患者常因合并心血管疾病、营养不良、电解质紊乱等并发症需接受外科手术治疗。透析病人的手术过程不仅涉及外科操作本身，更需关注透析治疗与围手术期管理的交叉风险。据临床统计，透析患者术后并发症发生率较普通患者高2-3倍，死亡率可达15%-20%，因此术中护理的精细化程度直接影响患者预后。本文将从术前评估、术中监测、透析通路保护、容量管理、并发症防控等维度，系统阐述透析病人术中护理的核心要点与实践策略。

一、术前评估：构建个体化风险预警体系

术前全面评估是降低术中风险的基础，护理团队需联合肾内科、麻醉科、外科医生共同完成“透析-手术”双维度评估，重点关注以下内容：

（一）透析相关指标评估

透析充分性：术前需确认患者近1个月的尿素清除指数（Kt/V）是否达标（通常要求Kt/V≥1.2），若透析不充分可能导致术中高钾血症、酸中毒或容量负荷过重。

透析通路状态：对于**自体动静脉内瘘（AVF）患者，需触诊震颤强度、听诊杂音性质，确认内瘘无狭窄、血栓或感染；对于中心静脉导管（CVC）**患者，需检查导管固定是否牢固、穿刺点有无渗血或红肿，必要时行超声评估导管位置及血流情况。

电解质与酸碱平衡：术前24小时内复查血钾、血钙、血磷及血气分析，尤其需警惕血钾＞5.5mmol/L的高钾血症，避免术中心律失常风险。

（二）合并症风险分层

透析患者常合并多种基础疾病，需根据风险程度制定预案：

心血管系统：评估左心室射血分数（LVEF）、有无心肌缺血或心律失常病史，若LVEF＜40%需提前备好血管活性药物。

凝血功能：长期透析患者可能因使用肝素或合并血小板功能障碍导致凝血异常，需监测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）及血小板计数，必要时术前6-8小时停用肝素或改用低分子肝素。

感染风险：透析患者免疫力低下，术前需筛查血常规及C反应蛋白（CRP），若存在潜在感染需提前使用抗生素。

案例：一名65岁维持性血液透析患者因股骨颈骨折拟行人工髋关节置换术，术前评估发现其血钾5.8mmol/L、AVF震颤减弱、LVEF45%。护理团队联合肾内科紧急安排术前12小时行无肝素透析，纠正高钾血症；同时请血管外科评估内瘘，确认无血栓形成；术中备好去甲肾上腺素等血管活性药物，最终手术顺利完成。

二、术中护理：多维度监测与精准干预

术中护理需围绕“维持内环境稳定、保护透析通路、预防急性并发症”三大目标展开，核心在于实时监测与快速响应。

（一）生命体征与容量管理

血流动力学监测：除常规心电监护外，建议对高危患者行**有创动脉血压（IBP）**监测，每5-10分钟记录一次血压、心率、血氧饱和度；若患者合并心力衰竭或容量敏感，可通过脉搏指示连续心输出量监测（PiCCO）评估心输出量（CO）及血管外肺水（EVLW），指导液体输注速度。

容量平衡策略：

限制液体入量：透析患者肾脏排水功能丧失，术中需严格控制晶体液输注，避免容量超负荷导致肺水肿，通常维持每小时尿量＜0.5ml/kg。

血管活性药物应用：若出现血压下降（收缩压＜90mmHg），优先使用去甲肾上腺素等α受体激动剂维持血压，避免因扩容导致心脏负担加重。

利尿剂使用：若术中出现急性容量负荷过重且无低血压，可小剂量静脉注射呋塞米（10-20mg），但需注意避免电解质紊乱。

（二）透析通路的术中保护

透析通路是患者的“生命线”，术中需采取针对性保护措施：

通路类型

保护要点

自体动静脉内瘘

1.避免在内瘘侧肢体测量血压、输液或采血；

2.手术体位摆放时避免压迫内瘘侧肢体，可使用软枕垫高；

3.若手术时间较长，每30分钟触诊一次内瘘震颤，确认血流通畅。

中心静脉导管

1.妥善固定导管，避免术中牵拉导致导管移位或脱出；

2.若术中需使用导管输液，需确认导管通畅，避免空气栓塞；

3.术后立即用生理盐水冲管并肝素封管，防止血栓形成。

（三）电解质与代谢紊乱的防控

高钾血症处理：术中若出现血钾＞6.0mmol/L或心电图显示T波高尖、QRS波增宽，需立即采取以下措施：

静脉注射10%葡萄糖酸钙10-20ml（缓慢推注，5-10分钟），拮抗钾离子对心肌的毒性作用；

静脉滴注5%葡萄糖注射液500ml+胰岛素10U（按糖：胰岛素=4:1比例），促进钾离子向细胞内转移；

若效果不佳，可考虑行术中血液透析滤过（HDF）。

低钙血症纠正：透析患者常因甲状旁腺功能亢进导致低钙血症，术中若出现手足抽搐或心律失常，需静脉注射10%氯化钙5-10ml，同时监测血钙水平避免高钙血症。

（四）体温管理

透析患者因基础代谢率低、术中暴露面积大易发生低体温，需采取综合保温措施：

术前使用加温毯预热手术床，温度设置为38