心肺功能受损的护理个案.docVIP

慢性心力衰竭合并肺部感染患者的个案护理

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：72岁

住院号：2025XXXX

入院时间：2025年11月15日

出院时间：2025年12月5日

主诉：反复胸闷、气促2年，加重伴咳嗽、咳痰1周

既往史：高血压病史15年（血压最高180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片）、2型糖尿病史10年（皮下注射胰岛素）；无吸烟、饮酒史。

二、病情评估

（一）入院时评估

症状与体征

胸闷、气促：平地行走50米即感呼吸困难，夜间需高枕卧位（3枕），偶有夜间憋醒；

咳嗽、咳痰：咳白色黏痰，量约50ml/日，不易咳出；

生命体征：T37.8℃，P112次/分，R28次/分，BP165/95mmHg，SpO?90%（鼻导管吸氧2L/min）；

体格检查：双肺可闻及散在湿啰音（右下肺明显），心界向左扩大，心率112次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音；双下肢轻度凹陷性水肿。

辅助检查

实验室检查：血常规WBC12.5×10?/L（中性粒细胞85%），BNP（脑钠肽）1800pg/ml（正常100pg/ml），血糖8.2mmol/L（空腹），肌酐115μmol/L；

影像学检查：胸部CT示“右下肺斑片状阴影（考虑感染），心影增大（左心室为主）”；心脏超声示“左心室射血分数（LVEF）35%，左心室舒张末期内径65mm（正常55mm）”。

诊