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颅脑损伤（颅骨骨折）患者的个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

职业：建筑工人

入院日期：2025年10月15日

主诉：高处坠落致头部外伤伴意识障碍1小时。

现病史：患者于入院前1小时在工地施工时，从约3米高处坠落，头部直接撞击地面，当即出现意识模糊，呼之能应但反应迟钝，伴右侧额部头皮肿胀、出血，无呕吐、抽搐及大小便失禁。工友立即拨打120，由急救车送入我院急诊科。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史。

体格检查：

T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：135/85mmHg。

意识状态：嗜睡，GCS评分：E3V4M5=12分。

头部：右侧额部可见一约5cm×3cm头皮血肿，局部皮肤擦伤、渗血。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

神经系统：双侧肢体肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：

头颅CT：右侧额骨线性骨折，骨折线未累及颅底，颅内未见明显血肿，脑组织未见明显挫伤。

血常规、凝血功能、生化：未见明显异常。

初步诊断：

颅脑损伤：右侧额骨线性骨折

头皮血肿

头皮裂伤（擦伤）

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压基本平稳，但需警惕颅内压增高或迟发性血肿导致的生命体征变化（如血压升高、脉搏减慢、呼吸深慢的“库欣反应”）。

意识状态：嗜睡，