疾病症状护理个案.docVIP

慢性阻塞性肺疾病急性加重期症状护理个案

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：68岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复咳嗽、咳痰10年，加重伴气促3天。

既往史：慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史8年，长期吸烟史40年（20支/日），已戒烟5年；高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片（30mg/日）；否认糖尿病、冠心病等病史。

入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）、高血压病2级（中危）。

二、护理评估

（一）健康史评估

患者自2017年起出现反复咳嗽、咳痰，多于秋冬季节加重，每年持续3个月以上，诊断为COPD。近3天因受凉后出现咳嗽加剧，咳黄色黏痰，伴明显气促，活动后加重，夜间不能平卧，遂入院治疗。

（二）身体评估

生命体征：体温37.8℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压150/90mmHg，血氧饱和度（SpO?）88%（未吸氧状态）。

呼吸系统：桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音及哮鸣音；咳嗽频繁，咳黄色黏痰，量约50ml/日，不易咳出。

循环系统：心率增快，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；双下肢无水肿。

其他：精神萎靡，乏力，食欲减退，睡眠差。

（三）辅助检查评估

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，提示细菌感染。

血气分析：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?65mmH