肩袖修补术后护理教学查房个案.docVIP

肩袖修补术后护理教学查房个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张XX，性别：男，年龄：56岁，职业：退休教师，婚姻状况：已婚。

主诉：

右肩疼痛伴活动受限3个月，加重1周。

现病史：

患者3个月前无明显诱因出现右肩疼痛，呈持续性钝痛，夜间平卧时加重，影响睡眠；右肩主动外展、前屈活动受限，无法完成梳头、穿衣等日常动作。1周前因提重物后疼痛加剧，遂至我院骨科门诊就诊。

既往史：

高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片（30mg/日），血压控制稳定；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史、外伤史及药物过敏史。

体格检查：

生命体征：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg。

专科检查：右肩局部无明显肿胀，肩峰下及结节间沟压痛明显；Neer征（+）、Hawkins征（+）、Jobe试验（+）；右肩主动外展角度约45°，被动外展可达120°，前屈、后伸及旋转活动均受限。

辅助检查：

右肩关节MRI：右侧冈上肌肌腱全层撕裂，撕裂范围约2.5cm×1.0cm，肩峰下滑囊少量积液，肩关节盂唇无明显损伤。

诊断：

右肩袖损伤（冈上肌肌腱全层撕裂）；

高血压病1级（中危）。

治疗方案：

患者入院后完善术前检查，排除手术禁忌证，于入院第3日行关节镜下右肩袖修补术（锚钉固定）。手术过程顺利，术中出血约50ml，术后安返病房。

二、护理评估

（一）术前护理评估