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原生骨雕术后护理查房报告

一、查房对象基本信息

患者姓名：李XX

性别：女

年龄：32岁

床号：整形外科3床

住院号：2025XXXX

入院时间：2025年12月20日

手术时间：2025年12月22日

诊断：颧骨、下颌角原生骨雕术后（双侧颧骨降低+下颌角长曲线截骨术）

手术方式：全身麻醉下经口内入路行双侧颧骨L型截骨降低术+双侧下颌角长曲线截骨术，术中留置负压引流管2根（双侧下颌角区各1根），术后予面部弹力绷带加压包扎。

二、术后护理评估

（一）生命体征评估

体温：术后第1日至第3日波动于37.2℃~37.8℃（吸收热），术后第4日恢复至36.8℃，目前（术后第5日）体温36.7℃。

脉搏：68~82次/分，节律齐。

呼吸：16~20次/分，平稳，无呼吸困难。

血压：110~130/70~85mmHg，在正常范围。

（二）伤口及引流评估

伤口情况：口内切口位于双侧上颌前庭沟及下颌前庭沟处，长约3~5cm，切口敷料干燥，无渗血、渗液，局部黏膜轻度肿胀，触痛（+），无明显红肿及脓性分泌物。

引流情况：术后48小时拔除右侧下颌角引流管（引流液累计约20ml，淡血性），术后72小时拔除左侧下颌角引流管（引流液累计约18ml，淡血性），拔管后伤口愈合良好，无皮下积血、积液。

（三）面部肿胀及疼痛评估

肿胀情况：采用面部肿胀评分量表（0~10分，0分为无肿胀，10分为严重肿胀）评估，术后第2日肿胀最明显（评分8分），表现为双侧面颊、下颌部明显肿胀，眼周轻度淤青；术后第3日起肿胀逐渐消退，目前（术后第5日）肿胀评分4分，眼周淤青基本消退，面部轮廓初步显现。

疼痛情况：采用数字疼痛评分法（NRS，0~10分）评估，术后24小时内疼痛评分6~7分，予口服布洛芬缓释胶囊（0.3g，q12h）后缓解至3~4分；术后48小时后疼痛评分降至2~3分，改为必要时口服止痛药，目前患者诉面部轻微胀痛，可耐受，未再使用止痛药。

（四）口腔功能评估

张口度：术后第1日张口度约1cm（Ⅰ度张口受限），术后第3日改善至2cm，目前张口度约3cm（接近正常张口度3.7~4.5cm），可进食软食。

吞咽功能：术后第1日因疼痛及肿胀存在轻度吞咽困难，予流质饮食（米汤、牛奶）；术后第3日吞咽困难缓解，改为半流质饮食（粥、烂面条）；目前可进食软食（蒸蛋、豆腐、软饭），吞咽顺畅，无呛咳。

口腔卫生：术后指导患者用复方氯己定含漱液（10ml，含漱，q6h）清洁口腔，目前口腔黏膜无溃疡、感染，舌苔薄白。

（五）心理状态评估

患者为年轻女性，因追求面部美观行骨雕手术，术后初期因面部肿胀明显、担心手术效果出现焦虑情绪（焦虑自评量表SAS评分58分，轻度焦虑）；术后第3日肿胀开始消退后，焦虑情绪缓解（SAS评分45分，正常范围），目前对手术效果充满期待，主动配合护理。

（六）实验室及影像学检查

血常规：术后第1日白细胞计数11.2×10?/L（轻度升高，考虑应激反应），术后第3日恢复至6.8×10?/L，血红蛋白、血小板正常。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）均在正常范围。

面部CT：术后第4日复查面部CT，示双侧颧骨、下颌角截骨位置良好，骨折端对位对线佳，无明显移位，周围软组织肿胀。

三、现存护理问题

面部组织肿胀：与手术创伤导致局部组织充血、水肿有关。

疼痛：与手术切口及骨组织损伤有关。

口腔黏膜完整性受损风险：与口内切口、张口受限导致口腔清洁困难有关。

营养失调：低于机体需要量：与术后张口受限、吞咽困难导致进食减少有关。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼及出院后自我护理知识。

四、护理措施及效果评价

（一）针对“面部组织肿胀”的护理措施

体位护理：术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧；术后6小时后改为半坐卧位（床头抬高30°~45°），以促进面部静脉回流，减轻肿胀。

冷敷与热敷：术后48小时内予面部冷敷（用冰袋包裹毛巾，避免直接接触皮肤，每次15~20分钟，q2h），收缩血管，减少出血和肿胀；术后72小时后改为面部热敷（用温毛巾，每次15~20分钟，q3h），促进局部血液循环，加速肿胀消退。

药物干预：遵医嘱予静脉滴注甘露醇注射液（250ml，qd）脱水消肿，共使用3天；口服迈之灵片（0.3g，bid）改善静脉循环，减轻水肿，目前仍在继续使用。

效果评价：术后第5日面部肿胀评分从峰值8分降至4分，肿胀明显消退，效果满意。

（二）针对“疼痛”的护理措施

药物止痛：术后24小时内予布洛芬缓释胶囊（0.3g，q12h）口服，根据疼痛评分调整用药；术后48小时后改为必要时用药，避免药物依赖。

非药物止痛：指导患者听轻音乐、看视频等分散注意力，缓解疼痛；保持病房安静、舒适，避免强光和噪音刺激。

疼痛观察：每4小时评估一次疼痛评分，观察疼痛部位、性质及持续时间，及时调整