脾切除术后的护理临床个案.docVIP

脾切除术后患者的临床护理个案

一、病例介绍

患者男性，45岁，因“反复左上腹疼痛伴乏力1月余”入院。入院查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。左上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张。实验室检查：血常规示血红蛋白85g/L，血小板计数45×10?/L，白细胞计数3.2×10?/L；腹部CT提示脾脏肿大，脾内可见多发低密度影，考虑脾血管瘤伴脾功能亢进。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术及输血史。

二、治疗过程

患者入院后完善相关术前检查，排除手术禁忌证，于入院第5天在全麻下行腹腔镜脾切除术。手术过程顺利，术中出血约150ml，未输血。术后安返病房，给予心电监护、吸氧、补液、抗感染、止血等对症支持治疗。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，患者体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg，血氧饱和度98%。

伤口情况：腹部可见4个腹腔镜手术切口，敷料干燥，无渗血、渗液。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉伤口疼痛评分为4分。

引流情况：腹腔引流管通畅，引流液呈淡红色血性液体，量约50ml。

实验室检查：术后第1天复查血常规示血红蛋白78g/L，血小板计数60×10?/L，白细胞计数4.5×10?/L。

（二）心理评估

患者因担心手术效果及术后恢复情况，存在焦虑情绪，