行政调解告知书.docx

行政调解告知书

XX府行调告〔202X〕XX号

申请人：[姓名/名称]，[性别（自然人）]，[民族]，身份证号码/统一社会信用代码：[XXX]，住址/住所地：[XX市XX区XX路XX号]，联系电话：[XXX-XXXXXXX/13XXXXXXXXX]

委托代理人：[姓名]，联系电话：[XXX]，代理权限：[一般代理/特别授权]

被申请人：[姓名/名称]，住址/住所地：[XX市XX区XX路XX号]，统一社会信用代码：[XXX]（法人/其他组织填写），法定代表人/负责人：[姓名]，职务：[XXX]，联系电话：[XXX-XXXXXXX]

第三人（如有）：[姓名/名称]，住址/住所地：[XXX]，联系电