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医院伤口造口质量管理小组年度工作

计划

一、年度目标

1.全年零Ⅲ级及以上造口相关压疮、零造口旁疝破裂、

零造口缺血坏死事件。

2.住院患者造口周围皮肤完整性维持率≥98%，门诊复诊

患者造口周围皮肤并发症发生率≤2%。

3.患者自我护理能力评分（SSES）≥80分的比例≥90%，

家属正确更换造口袋一次成功率≥95%。

4.护士造口护理专科考核合格率100%，其中≥90分人

员占比≥80%。

5.年度发表核心期刊论文≥2篇，申报省级继续教育项

目≥1项，完成院内技术革新≥3项。

6.造口护理耗材占比控制在医疗收入的0.45%以内，患

者自购耗材满意度≥92%。

二、组织架构与职责

1.组长（伤口造口专科护士长）：统筹年度计划、资源

调配、对外联络、质量追踪。

2.副组长（胃肠外科副主任）：负责手术质量改进、围

术期路径优化、并发症会诊。

3.秘书（国际造口治疗师ET）：会议记录、数据汇总、

档案管理、培训排班。

4.质控员（质管科专职人员）：运用PDSA循环、品管

圈工具，每月抽查10%病历。

5.感控联络员（院感科）：督导手卫生、无菌技术、医

疗废物分类。

6.营养康复师：制定个体化蛋白、热量、微量元素处方，

建立“营养—伤口—造口”联动表。

7.数据分析师（信息科）：对接HIS、EMR、耗材SPD

系统，自动抓取结构化字段，生成可视化仪表盘。

8.病区联络护士（每病区1名）：落实日评估、周反馈、

月改进。

三、年度时间轴

1月：上年度数据复盘、年度目标确认、修订SOP、风险

再评估。

2月：春节前后应急演练、特殊人群（老年、肥胖、糖尿

病）预警模型上线。

3月：第一季度品管圈主题“降低造口周围皮肤炎症发生

率”；启动“阳光造口”志愿者项目。

4月：省级继续教育班申报；手术医生-ET联合查房路径

固化；开展“零酒精”皮肤保护膜临床对照。

5月：国际护士节大型义诊；发布《造口护理居家视频》

二维码手册；启动“云随访”小程序。

6月：第二季度质量大会；重点监控回肠造口高排量患者；

耗材二级库智能柜试点。

7月：夏季高渗出汗系列干预：超薄水胶体、抗菌纱、透

气腰带三件套；MDT病例讨论≥4例。

8月：开展“患者体验官”活动，邀请10名康复者回院

参与流程暗访；启动“夜间急诊造口护理”绿色通道。

9月：第三季度敏感指标横断面调查；联合药学部完成抗

菌敷料药物经济学评价。

10月：品管圈成果院内发表；举办“造口护理创新周”，

展示3D打印个性化底盘。

11月：年度内部审核、管理评审；修订下一年度预算；

完成护士分层级考核。

12月：年度总结、优秀案例评选、表彰大会；数据锁定、

论文投稿、科研伦理结题。

四、核心制度与SOP修订清单

1.《造口术前定位操作细则》：增加BMI≥30kg/m²

患者坐-立-卧三位定位法图示。

2.《术后48h内造口血运评估表》：将颜色、温度、毛

细血管再充盈时间量化到分钟。

3.《高排量造口补液补钠方案》：依据造口排出量每

100ml补0.9%NaCl80ml+10%KCl1ml原则。

4.《造口周围皮肤并发症摄影规范》：统一光源、角度、

色卡、比例尺，照片命名含患者ID+日期+部位。

5.《造口护理耗材申领与追溯制度》：采用二维码扫码

出入库，效期预警90天，异常损耗率2%触发问责。

五、质量监测指标与采集方法

1.结构指标：

①ET护士占床护比≥1:60；

②造口护理耗材库存周转天数≤20天；

③病区培训覆盖率100%。

数据来源：人事系统、SPD系统、培训签到表。

2.过程指标：

①术前定位执行率≥98%；

②术后首次教育在24h内完成率≥95%；

③造口袋更换间隔时间达标率