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脾大切除术后护理个案

一、患者基本情况

患者张XX，男性，56岁，因“反复乏力伴左上腹隐痛1年，加重1周”于2025年10月12日入院。既往有慢性乙型病毒性肝炎病史12年，未规律抗病毒治疗；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术及药物过敏史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg；身高172cm，体重65kg；神志清楚，面色稍苍白，皮肤巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣；左上腹膨隆，脾肋下约6cm可触及，质硬，轻压痛，移动性浊音阴性；双下肢无水肿。

辅助检查：血常规示白细胞3.2×10?/L，血红蛋白92g/L，血小板58×10?/L（三系减少）；肝功能示ALT45U/L，AST52U/L，白蛋白38g/L；腹部增强CT提示“肝硬化、脾大（脾长径约18cm，厚径约6.5cm），门静脉主干直径1.4cm（门静脉高压）”。

入院诊断：肝硬化失代偿期、门静脉高压症、脾功能亢进。经多学科会诊（消化内科、肝胆外科），明确手术指征，于2025年10月15日在全麻下行腹腔镜脾切除术+贲门周围血管离断术，手术历时150分钟，术中出血约200ml，未输血，术后安返病房。

二、术前评估

（一）生理功能评估

血液系统：三系细胞减少（白细胞、血红蛋白、血小板均低于正常），提示脾功能亢进导致血细胞破坏过多；凝血功能示凝血酶原时间（PT）13.5秒（正常参考值11-13秒），国际标准化比值（INR）1.15，轻度异常，提示凝血功能稍减退。

肝功能储备：Child-Pugh分级为B级（5分），白蛋白38g/L，胆红素正常，无腹水及肝性脑病，提示肝功能尚可耐受手术，但需警惕术后肝功能恶化。

营养状况：体重指数（BMI）21.9kg/m2，血清白蛋白38g/L，无明显营养不良，但因长期乏力、食欲不佳，存在潜在营养风险。

（二）心理社会评估

患者对手术存在焦虑情绪，担心术后恢复及并发症（如出血、感染），同时因长期患病导致经济压力较大。家属对疾病认知不足，对术后护理配合度有待提升。

（三）手术风险评估

采用ASA分级为Ⅱ级（有轻度系统性疾病，无功能受限），主要风险点包括：术中大出血（门静脉高压导致血管曲张脆弱）、术后肝功能衰竭、感染（脾切除后免疫功能下降）、血栓形成（血小板升高继发高凝状态）。

三、术后护理措施

术后护理以“预防并发症、促进功能恢复”为核心，实施个体化护理方案，具体措施如下：

（一）生命体征监测

循环系统监测：术后6小时内每30分钟测量血压、心率、脉搏氧饱和度，6小时后改为每1小时1次，持续24小时；密切观察中心静脉压（CVP）变化（维持在5-12cmH?O），评估血容量是否充足。患者术后血压波动在115-130/70-80mmHg，心率75-85次/分，CVP维持在8-10cmH?O，循环稳定。

体温监测：术后每4小时测量体温，警惕感染或吸收热。患者术后第1天体温升至37.8℃（吸收热），给予物理降温（温水擦浴）后降至37.2℃，未使用退热药物。

（二）体位与活动管理

术后体位：全麻清醒前取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；清醒后生命体征平稳者，改为半卧位（床头抬高30°-45°），以利于呼吸及腹腔引流。

早期活动：术后6小时指导患者进行踝泵运动（每小时10-15次），预防下肢深静脉血栓；术后第1天协助床上翻身、坐起；术后第2天在护士协助下床边站立；术后第3天开始室内步行（每次5-10分钟，每日3次），逐渐增加活动量。

（三）管道护理

患者术后留置腹腔引流管、胃管、导尿管各1根，管道护理重点如下：

管道类型

护理要点

观察重点

腹腔引流管

妥善固定，保持通畅，避免扭曲、受压；引流袋低于切口平面，防止逆行感染

引流液的颜色、量、性质：术后24小时内为暗红色血性液（量约150-200ml），逐渐转为淡红色，术后48小时量＜50ml可拔管

胃管

持续低负压吸引（压力-20-30kPa），每日用生理盐水20ml冲洗1次，保持通畅

胃液颜色、量：术后1-2天为墨绿色（胆汁），量约100-150ml/日，肠鸣音恢复后可拔管

导尿管

每日用0.05%聚维酮碘消毒尿道口2次，保持尿道口清洁；术后第2天夹闭尿管训练膀胱功能

尿量、尿色：维持尿量＞1500ml/日，尿色清亮，术后第3天拔除尿管，患者可自主排尿

（四）疼痛管理

采用**数字疼痛评分法（NRS）评估疼痛程度，术后24小时内NRS评分3-4分（轻度疼痛），给予非甾体类抗炎药（布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次）**口服；术后48小时NRS评分降至2分以下，改为按需给药。同时指导患者采用深呼吸、听音乐等非药物镇痛方法，缓解疼痛。

（五）营养支持

早期肠内营养：术后第1天给予5%葡萄糖氯化钠注射液500ml静脉滴注，维持水电解质平衡；术后第2天肠鸣音