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副乳房切除术后护理个案

一、病例介绍

患者李女士，32岁，因双侧腋下副乳房明显增大伴周期性胀痛1年余入院。患者自述青春期时即发现双侧腋下有小肿块，无明显不适，未予重视。近1年来，肿块逐渐增大，尤其在月经前胀痛明显，影响日常生活及美观，遂来我院就诊。经乳腺外科医生检查，诊断为双侧副乳房，建议行手术切除。患者于2025年10月15日在全麻下行双侧副乳房切除术，手术过程顺利，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理状况评估

生命体征：术后返回病房时，患者体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，生命体征平稳。

伤口情况：双侧腋下手术切口各长约3cm，敷料干燥，无渗血、渗液。切口周围皮肤无明显红肿、淤青。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉伤口疼痛评分为4分，呈持续性胀痛，可忍受。

引流情况：双侧腋下各放置一根负压引流管，引流液为淡红色血性液体，量约50ml/侧，引流管通畅，固定良好。

肢体活动：患者双上肢活动轻度受限，可自主进行握拳、屈伸肘关节等动作，但上举、外展时因疼痛受限明显。

（二）心理状况评估

患者因手术部位特殊，担心术后瘢痕影响美观，同时对术后恢复情况存在焦虑。通过与患者沟通，发现其情绪略显低落，对术后护理知识了解较少。

（三）社会支持评估

患者家属陪伴在侧，对患者关心体贴，能积极配合医护人员进行护理工作。

三、术后护理问题及护理措施

（一）疼痛管理

护理问题：术后伤口疼痛，与手术创伤有关。

护理措施：

疼痛评估：术后每4小时采用NRS评分法评估患者疼痛程度，及时记录并报告医生。

体位护理：协助患者采取舒适体位，如半坐卧位，减轻伤口张力，缓解疼痛。避免患侧卧位，防止压迫伤口。

药物镇痛：遵医嘱给予口服非甾体类抗炎药（如布洛芬），必要时使用阿片类镇痛药（如哌替啶）。用药后观察药物疗效及不良反应。

非药物镇痛：指导患者进行深呼吸、听音乐等放松训练，转移注意力，减轻疼痛感受。

伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥，避免牵拉、摩擦伤口，防止疼痛加重。

（二）伤口及引流管护理

护理问题：潜在的伤口感染、血肿形成风险，与手术创伤、引流不畅有关。

护理措施：

伤口观察：密切观察伤口敷料有无渗血、渗液，切口周围皮肤有无红肿、发热等感染迹象。如发现异常，及时报告医生处理。

引流管护理：

保持引流管通畅，避免扭曲、受压、折叠。定时挤压引流管，防止血块堵塞。

观察引流液的颜色、性质和量，准确记录24小时引流量。正常情况下，引流液颜色逐渐由淡红色转为淡黄色，量逐渐减少。若引流液突然增多、颜色鲜红或出现浑浊，应及时报告医生。

妥善固定引流管，防止脱落。引流袋位置应低于伤口平面，防止逆行感染。

严格遵守无菌操作原则，更换引流袋时注意消毒接口。

伤口换药：根据伤口情况，遵医嘱定期换药。换药时观察伤口愈合情况，如有无红肿、渗液、肉芽组织生长等。

（三）肢体功能锻炼

护理问题：双上肢活动受限，与手术创伤、疼痛有关。

护理措施：

早期活动指导：术后6小时，指导患者进行双上肢握拳、屈伸肘关节等轻度活动，每次10-15分钟，每日3-4次，促进血液循环，预防静脉血栓形成。

渐进性功能锻炼：

术后第1-2天：指导患者进行肩关节前屈、后伸运动，活动范围以不引起明显疼痛为宜，每次10-15分钟，每日3-4次。

术后第3-5天：逐渐增加肩关节外展、旋转运动，如双手叉腰，缓慢向两侧展开上肢；或用健侧手辅助患侧上肢进行上举运动。每次运动时间可延长至20-30分钟，每日3-4次。

术后1周：指导患者进行爬墙运动、梳头运动等，进一步恢复肩关节功能。

锻炼注意事项：

锻炼时动作应轻柔缓慢，避免过度用力，防止伤口裂开。

如锻炼过程中出现疼痛加剧，应暂停锻炼，休息片刻后再逐渐增加活动量。

鼓励患者坚持锻炼，循序渐进，促进肢体功能恢复。

（四）心理护理

护理问题：焦虑、担忧，与担心术后瘢痕影响美观、对恢复情况不确定有关。

护理措施：

心理支持：主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，给予心理安慰和支持。向患者解释手术的必要性和安全性，介绍术后恢复良好的案例，增强其信心。

知识宣教：向患者及家属详细讲解术后护理知识，包括伤口护理、引流管护理、肢体功能锻炼等，提高其自我护理能力，减轻焦虑情绪。

美观指导：告知患者术后瘢痕的形成及恢复过程，指导其使用瘢痕贴、瘢痕膏等预防瘢痕增生的方法。同时，建议患者选择宽松、柔软的衣物，避免摩擦瘢痕部位。

（五）饮食护理

护理问题：营养失调，低于机体需要量，与手术创伤导致机体消耗增加有关。

护理措施：

饮食指导：术后6小时可给予流质饮食，如米汤、果汁等，逐渐过渡到半流质饮食（如粥、烂面条）、软食，直至普通饮食。

营养支持：鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等，以促进伤口愈