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乳腺空芯针穿刺术后个案护理

一、患者基本情况

患者张女士，45岁，已婚，育有一子（18岁），因“发现右乳肿块1周”入院。患者自述1周前洗澡时偶然触及右乳外上象限一约2cm×1.5cm大小的肿块，质地较硬，边界不清，活动度差，无明显压痛，无乳头溢液及皮肤改变。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术及药物过敏史。月经规律，初潮14岁，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2023年10月15日。家族中其母亲患有“乳腺癌”，因此患者对自身病情较为担忧，情绪紧张焦虑。

入院后完善相关检查，乳腺超声提示右乳外上象限可见一低回声结节，大小约2.1cm×1.6cm，边界欠清，形态不规则，内部回声不均匀，可见血流信号。乳腺钼靶检查示右乳外上象限可见一高密度肿块影，边界不清，边缘可见毛刺征，BI-RADS分级为4B类，考虑恶性可能。为明确诊断，于2023年10月22日在局部麻醉下行右乳肿块空芯针穿刺活检术，术后病理回报为（右乳）浸润性导管癌，Ⅱ级。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，生命体征平稳。

穿刺部位情况：右乳穿刺点位于外上象限，可见一约0.5cm大小的穿刺点，局部覆盖无菌纱布，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿、淤青。患者诉穿刺部位有轻微疼痛，疼痛评分（NRS）为2分。

乳房情况：右乳外上象限可触及原肿块，质地硬，边界不清，活动度差，与术前相比无明显变化。左乳未触及明显肿块。双侧腋窝及锁骨上淋巴结未触及肿大。

其他身体状况：患者饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

（二）心理社会评估

患者得知病理结果为乳腺癌后，情绪极度低落，表现为焦虑、恐惧、抑郁，担心疾病预后及治疗效果，害怕手术及化疗带来的痛苦，同时担心疾病会影响家庭生活及经济状况。患者丈夫及儿子对其关心体贴，但对疾病相关知识了解较少，不能给予患者有效的心理支持。

三、护理问题

焦虑/恐惧：与担心疾病预后、手术及化疗痛苦、影响家庭生活等因素有关。

疼痛：与穿刺部位组织损伤有关。

知识缺乏：缺乏乳腺空芯针穿刺术后护理及乳腺癌相关知识。

潜在并发症：出血、感染、气胸等。

四、护理措施

（一）心理护理

建立良好的护患关系：护士主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉求和担忧，给予患者充分的理解和同情，让患者感受到被关心和尊重。

提供疾病相关知识：向患者及家属详细讲解乳腺空芯针穿刺术后的注意事项、乳腺癌的治疗方法及预后，让患者了解疾病的相关知识，减轻患者的焦虑和恐惧。

鼓励患者表达情绪：鼓励患者表达自己的情绪，如焦虑、恐惧、抑郁等，护士及时给予心理疏导和安慰，帮助患者调整心态，树立战胜疾病的信心。

争取家属支持：与患者家属沟通，让家属了解患者的心理状态，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者精神上的支持和鼓励。

（二）疼痛护理

评估疼痛程度：护士定时评估患者的疼痛程度，采用数字评分法（NRS）记录疼痛评分，及时了解患者的疼痛情况。

采取有效的止痛措施：根据患者的疼痛评分，采取相应的止痛措施。对于轻度疼痛（NRS≤3分），可通过分散患者注意力、冷敷等方法缓解疼痛；对于中度疼痛（4分≤NRS≤6分），可遵医嘱给予口服止痛药；对于重度疼痛（NRS≥7分），应及时报告医生，采取相应的治疗措施。

观察止痛效果：护士密切观察患者的止痛效果，及时调整止痛方案，确保患者的疼痛得到有效缓解。

（三）穿刺部位护理

保持穿刺部位清洁干燥：告知患者穿刺部位24小时内避免沾水，保持穿刺部位清洁干燥，防止感染。

观察穿刺部位情况：护士定时观察穿刺部位的情况，包括有无渗血、渗液、红肿、淤青等，如发现异常及时报告医生处理。

避免剧烈运动：告知患者穿刺术后24小时内避免剧烈运动，如跑步、跳跃等，防止穿刺部位出血。

遵医嘱换药：根据穿刺部位的情况，遵医嘱按时换药，保持穿刺部位敷料清洁。

（四）并发症的预防及护理

出血：

预防措施：穿刺术后按压穿刺部位15-20分钟，力度适中，避免揉搓；告知患者穿刺术后24小时内避免剧烈运动、提重物等；遵医嘱使用止血药物。

观察及处理：护士密切观察患者的穿刺部位有无渗血、渗液，如发现穿刺部位出血较多，应立即报告医生，采取压迫止血、使用止血药物等措施。

感染：

预防措施：保持穿刺部位清洁干燥，避免沾水；遵医嘱使用抗生素预防感染；加强患者的营养支持，提高患者的免疫力。

观察及处理：护士密切观察患者的穿刺部位有无红肿、疼痛、发热等感染症状，如发现感染迹象，应立即报告医生，采取局部换药、使用抗生素等措施。

气胸：

预防措施：穿刺过程中严格遵守操作规程，避免穿刺过深损伤胸膜；术后密切观察患者的呼吸情况，如有无胸闷、气促、呼吸困难等症状。

观察及处理：如患者出现胸闷、气促、呼吸困难等症状，应立即报告医生，进行胸部X线检查，明确