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脑梗塞术后护理个案

一、病例基本信息

患者男性，68岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清6小时”入院。既往有高血压病史15年（最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片）、2型糖尿病史10年（口服二甲双胍，血糖控制不佳），吸烟史40年（每日20支）。入院时体格检查：神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力5级；NIHSS评分12分（意识水平1分、凝视1分、面瘫2分、左侧上肢肌力2分、左侧下肢肌力2分、感觉1分、构音障碍1分、忽视1分）。头颅CT示右侧基底节区脑梗塞，未见出血灶；头颅MRI示右侧大脑中动脉供血区急性脑梗塞。急诊行右侧大脑中动脉支架取栓术+球囊扩张术，术后转入神经外科ICU。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

意识与生命体征：术后即刻GCS评分13分（睁眼4分、语言4分、运动5分），嗜睡状态；体温36.8℃，心率82次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg（遵医嘱控制在140-160/90-100mmHg）；血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

神经系统功能：左侧肢体肌力仍为0级，肌张力降低；左侧巴氏征阳性；言语含糊，可简单对答（如“是/否”）；双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

专科情况：右侧股动脉穿刺点加压包扎，敷料干燥，足背动脉搏动可触及；留置经口气管插管（术后6小时拔除）、导尿管、胃管各1根；术后24小时复查头颅CT示右侧基底节区梗塞灶无扩大，无颅内出血。

并发症风险：NIHSS评分≥10分、高龄、糖尿病史，提示肺部感染、深静脉血栓（DVT）、压疮风险高；吞咽功能障碍（洼田饮水试验Ⅳ级）提示误吸风险。

（二）心理与社会评估

患者清醒后因左侧肢体瘫痪、言语障碍出现焦虑，频繁试图坐起；家属对疾病预后担忧，询问“是否会瘫痪”“何时能走路”，对康复训练认知不足。

三、护理问题与护理目标

基于评估结果，确定以下护理问题及目标：

护理问题

护理目标

1.意识障碍（嗜睡）与脑缺血再灌注损伤有关

术后72小时意识转清，GCS评分≥15分

2.躯体活动障碍与左侧肢体肌力0级有关

术后2周左侧肢体肌力提升至2级，可在床上被动活动

3.有肺部感染的风险与卧床、吞咽障碍有关

住院期间无肺部感染（体温＜37.5℃，血常规白细胞正常，胸片无新渗出）

4.焦虑与疾病预后不确定有关

患者焦虑情绪缓解，能配合治疗；家属掌握基础护理知识

5.吞咽障碍与脑干缺血导致舌咽神经受损有关

术后1周洼田饮水试验降至Ⅱ级，可经口进食半流质

四、护理措施实施

（一）神经系统监护：动态观察病情变化

意识与瞳孔监测：每1小时评估GCS评分、瞳孔大小及对光反射，若出现意识模糊加重（如GCS评分下降≥2分）、瞳孔不等大，立即报告医生（警惕颅内出血或脑水肿）。术后第2天患者意识转清，GCS评分15分。

肌力与肌张力评估：每日上午、下午各1次评估肢体肌力，记录左侧肢体被动活动时的阻力变化。术后第5天，左侧上肢肌力提升至1级（可轻微收缩），下肢肌力1级。

血压管理：每30分钟监测血压，避免血压过低（＜120/80mmHg）导致脑灌注不足，或过高（＞180/110mmHg）增加出血风险。遵医嘱调整硝酸甘油微量泵入速度，术后3天血压稳定在135-150/85-95mmHg。

（二）肢体功能护理：早期康复介入

体位护理：

平卧时左侧肢体垫软枕，保持肩外展50°、肘屈曲90°、腕背伸30°，防止肩关节脱位、肘关节挛缩；

每2小时翻身1次（右侧卧位→平卧位→左侧卧位交替），翻身时避免拖、拉、推，防止皮肤摩擦受损。

被动康复训练：术后第2天开始，每日2次（每次30分钟）协助患者进行左侧肢体被动活动：

肩关节：前屈、后伸、外展（各10次，角度≤90°）；

肘关节：屈曲、伸展（各15次）；

腕关节：背伸、掌屈（各10次）；

髋关节：屈曲、外展（各10次）；

踝关节：背伸、跖屈（各15次，防止足下垂）。

主动训练引导：术后第5天患者左侧肢体出现肌力1级后，指导其进行“意念训练”（如“用力握拳”“抬腿”），每日3次，每次10分钟，促进神经功能重塑。

（三）并发症预防：多维度防控

肺部感染预防：

体位引流：每2小时翻身时拍背（空心掌从下往上、从外向内），促进痰液排出；

气道湿化：术后6小时拔除气管插管后，给予超声雾化吸入（生理盐水+氨溴索15mg），每日2次；

吞咽功能训练：术后第3天开始进行冰刺激（用冰棉签轻触咽后壁）、舌肌运动（伸舌、卷舌）训练，每日3次，每次15分钟。术后1周洼田饮水试验降至Ⅱ级，拔除胃管，改为半流质饮食（如小米粥、鸡蛋羹）。

深静脉血栓（DVT）预防：

物理预防：双下肢穿梯度压力弹力袜，每日穿戴12小时；足底静脉泵治疗，每日2次，每次30分钟；

药物预防：术后24小时遵医嘱给予低分子肝