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老年慢性阻塞性肺疾病合并2型糖尿病患者个案护理报告

一、病例概况

患者信息：李XX，男，72岁，退休工人，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴气促1周，血糖控制不佳1月”入院。

既往史：慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，规律吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂（50/500μg），但未戒烟；2型糖尿病（T2DM）病史8年，口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）+格列美脲片（2mgqd），日常未规律监测血糖；高血压病史5年，血压控制在140-150/85-95mmHg。

入院查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压145/90mmHg，身高165cm，体重68kg，BMI25.0kg/m2（超重）。神志清楚，精神萎靡，桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音；空腹血糖12.3mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.7%；血气分析：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?65mmHg（Ⅱ型呼吸衰竭）；胸部CT示双肺肺气肿改变伴左下肺感染。

诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）；2.Ⅱ型呼吸衰竭；3.2型糖尿病（血糖控制不佳）；4.高血压病2级（中危）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸功能：患者活动后气促明显（平地步行50米即需休息），改良英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）评分3级；夜间需高枕卧位，偶有憋醒，提示存在睡眠呼吸障碍。

血糖控制：入院前1月因咳嗽、食欲下降，自行减少降糖药剂量，近1周空腹血糖波动于11-13mmol/L，餐后2小时血糖16-18mmol/L，存在糖尿病酮症酸中毒风险。

营养状态：近1月体重下降2kg，血清白蛋白32g/L（轻度营养不良），与COPD慢性消耗、糖尿病高代谢及食欲减退有关。

用药依从性：患者因“吸入剂使用麻烦”“降糖药伤胃”，每日吸入剂使用次数不足（仅1次/日），降糖药漏服率达30%。

（二）心理-社会评估

患者独居，子女每周探望1次，因病情反复、担心拖累家人，出现焦虑情绪（焦虑自评量表SAS评分62分，中度焦虑）；对疾病认知不足，认为“咳嗽好了就能停药”，未掌握COPD吸入剂正确使用方法及糖尿病饮食原则。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

气体交换受损：与COPD急性加重、肺部感染导致通气/换气功能障碍有关。

血糖控制无效：与药物依从性差、饮食结构不合理、感染应激有关。

焦虑：与病情重、担心预后及经济负担有关。

知识缺乏：缺乏COPD、糖尿病自我管理知识（如吸入剂使用、血糖监测、饮食控制等）。

营养失调：低于机体需要量，与慢性消耗、食欲下降有关。

（二）护理目标

患者气促缓解，呼吸频率维持在16-20次/分，PaO?升至60mmHg以上，PaCO?降至50mmHg以下。

出院前空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小时血糖≤10mmol/L，HbA1c逐步下降至7%以下。

焦虑情绪缓解（SAS评分≤50分），能主动参与护理计划。

掌握吸入剂正确使用方法、血糖监测技巧及糖尿病饮食原则，用药依从性达100%。

体重稳定，血清白蛋白升至35g/L以上。

四、护理措施

（一）呼吸功能护理

氧疗护理：采用低流量持续吸氧（1-2L/min），每日吸氧时间≥15小时，避免高流量吸氧导致CO?潴留加重。每日监测血氧饱和度（SpO?），维持在90%-93%（Ⅱ型呼吸衰竭患者需避免过度氧合）。

呼吸功能锻炼：

缩唇呼吸：指导患者用鼻吸气（默数1-2），用口缩唇呼气（如吹口哨状，默数3-4），吸气与呼气时间比为1:2，每日3次，每次10分钟。

腹式呼吸：患者取半卧位，双手分别放于胸部和腹部，吸气时腹部隆起（手感到腹部扩张），呼气时腹部凹陷（手感到腹部收缩），每日2次，每次15分钟，逐渐增加至每日3次。

肺部感染控制：遵医嘱予头孢哌酮舒巴坦钠抗感染、氨溴索雾化祛痰，每2小时协助患者翻身、拍背（空心掌从下往上、从外向内），鼓励有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，用力咳出痰液）；必要时用振动排痰仪辅助排痰，每日2次。

（二）血糖管理护理

胰岛素治疗护理：因患者口服药控制不佳，遵医嘱予“基础+餐时”胰岛素方案（甘精胰岛素12U睡前皮下注射，门冬胰岛素6-8U三餐前皮下注射）。护理要点：

注射部位选择：交替使用腹部（脐周5cm外）、大腿外侧，避免同一部位反复注射导致脂肪增生；

血糖监测：每日监测空腹、三餐后2小时及睡前血糖，若血糖＜4.4mmol/L，立即予饼干、糖水等纠正低血糖；

胰岛素保存：未开封胰岛素放于2-8℃冰箱，已开封胰岛素室温（＜25℃）保存，避免阳光直射。

饮食指导：联合营养科制定个性化饮食方案：

总热量：每日1800kcal（按30kcal/kg标准，考虑超重适当减少）；

碳水化合物：占总热量50%，选择低GI食物（如燕麦、糙米