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肾衰患者的治疗及护理个案

一、患者基本情况

患者姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复双下肢水肿3个月，加重伴乏力、纳差1周。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制不佳；2型糖尿病史8年，口服二甲双胍（0.5gtid），血糖波动于8-12mmol/L。

个人史：吸烟30年，每日约20支；饮酒史20年，每日白酒约2两。

家族史：父亲患有高血压、糖尿病，母亲患有慢性肾脏病。

入院查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP165/100mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色晦暗。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢中度凹陷性水肿，皮肤温度正常，无破损。

辅助检查：

血常规：Hb85g/L（贫血），WBC6.5×10?/L，PLT150×10?/L。

生化检查：血肌酐（Scr）680μmol/L，尿素氮（BUN）28mmol/L，尿酸（UA）580μmol/L，血钾5.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙1.8mmol/L，血磷2.2mmol/L，血糖9.2mmol/L，白蛋白30g/L。

尿常规：尿蛋白（+++），尿潜血（++），尿比重1.010，尿沉渣镜检可见颗粒管型。

肾功能评估：估算肾小球滤过率（eGFR）8ml/min/1.73m2（慢性肾脏病5期）。

肾脏超声：双肾体积缩小，皮质变薄，回声增强，提示慢性肾衰竭。

二、病情评估

（一）主要诊断

慢性肾脏病5期（尿毒症期）：依据Scr显著升高（680μmol/L）、eGFR＜15ml/min/1.73m2，结合肾脏超声提示双肾萎缩，诊断明确。

高血压病3级（很高危）：血压持续升高（165/100mmHg），合并糖尿病、慢性肾脏病，属于很高危组。

2型糖尿病：既往病史明确，血糖控制不佳。

肾性贫血：Hb85g/L，与肾功能不全导致促红细胞生成素（EPO）分泌不足有关。

高钾血症：血钾5.8mmol/L，与肾功能衰竭排钾障碍有关。

代谢性酸中毒：血氯降低（98mmol/L），结合肾功能不全，考虑存在代谢性酸中毒（未查血气分析，但临床高度怀疑）。

（二）护理问题

体液过多：与肾小球滤过率下降导致水钠潴留、双下肢水肿有关。

营养失调：低于机体需要量：与食欲减退、消化吸收功能下降、蛋白质丢失（尿蛋白+++）有关。

活动无耐力：与贫血、乏力、电解质紊乱有关。

有感染的危险：与机体抵抗力下降、营养不良有关。

焦虑：与对疾病预后的担忧、透析治疗的恐惧有关。

知识缺乏：缺乏慢性肾衰竭的治疗、护理及自我管理知识。

三、治疗方案

（一）非透析治疗

饮食管理：

优质低蛋白饮食：每日蛋白质摄入量0.6g/kg，以鸡蛋、牛奶、瘦肉等优质蛋白为主，减少植物蛋白摄入。

低盐饮食：每日食盐摄入量＜3g，避免腌制食品、咸菜等。

低钾饮食：限制香蕉、橙子、土豆、菠菜等高钾食物，必要时使用降钾树脂（聚苯乙烯磺酸钙）。

低磷饮食：避免动物内脏、坚果、奶制品等高磷食物，同时口服碳酸钙或醋酸钙降磷。

充足热量：每日热量摄入30-35kcal/kg，以碳水化合物和脂肪为主，保证能量供应。

控制血压：

目标血压：＜140/90mmHg（合并糖尿病时＜130/80mmHg）。

药物选择：硝苯地平缓释片（30mgbid）联合缬沙坦（80mgqd），监测血压变化，必要时调整剂量。

纠正贫血：

补充促红细胞生成素（EPO）：重组人促红细胞生成素注射液，每周3次皮下注射，根据Hb水平调整剂量（目标Hb100-120g/L）。

补充铁剂：口服琥珀酸亚铁（0.2gtid），必要时静脉补铁。

纠正电解质紊乱：

高钾血症：静脉输注5%碳酸氢钠125ml纠正酸中毒，促进钾离子向细胞内转移；10%葡萄糖酸钙10ml静脉推注（缓慢）拮抗高钾对心肌的毒性；呋塞米20mg静脉注射促进排钾；必要时行血液透析降钾。

低钙高磷：口服碳酸钙（1.0gtid），餐中服用，既可以补钙，又可以结合肠道磷，降低血磷。

控制血糖：

调整降糖方案：停用二甲双胍（肾功能不全患者禁用），改为胰岛素皮下注射，根据血糖水平调整剂量（如门冬胰岛素三餐前注射，甘精胰岛素睡前注射）。

（二）透析治疗

患者eGFR仅8ml/min/1.73m2，已达透析指征，与患者及家属沟通后，选择血液透析治疗，每周3次，每次4小时。同时进行动静脉内瘘成形术术前评估，择期手术建立长期血管通路。

四、护理措施

（一）体液管理

准确记录出入量：每日记录饮水量、进食量、尿量、透析超滤量等，维持出入量平衡。若患者无尿，每日液体入量为前