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腰椎骨折介入术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：患者男性，58岁，因“高处坠落致腰部疼痛伴活动受限6小时”入院。患者于入院前6小时在工地施工时不慎从约3米高处坠落，臀部着地，当即感腰部剧烈疼痛，无法站立及行走，伴双下肢麻木感，无大小便失禁。由工友紧急送至我院急诊科，行腰椎X线片示：腰1椎体压缩性骨折，压缩程度约1/3；腰椎CT示：腰1椎体前柱压缩骨折，椎体后缘骨皮质不连续，椎管内未见明显骨块占位；腰椎MRI示：腰1椎体骨髓水肿，相应节段脊髓圆锥未见明显受压。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。

诊断：腰1椎体压缩性骨折（AO分型A1型）。

治疗经过：患者入院后完善相关术前检查，排除手术禁忌证，于入院后第2天在局部麻醉下行经皮椎体成形术（PVP）。手术过程顺利，术中透视见骨水泥在椎体内弥散良好，无渗漏。术后安返病房，予以心电监护、吸氧，静脉滴注头孢呋辛钠预防感染，甘露醇脱水消肿，甲钴胺营养神经等治疗。

术后病情：术后第1天，患者诉腰部疼痛明显缓解，视觉模拟评分（VAS）由术前8分降至3分，双下肢麻木感减轻，可在腰围保护下坐起。生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。切口敷料干燥，无渗血渗液。双下肢肌力及感觉正常，病理征未引出。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：采用VAS评分法，患者术后疼痛评分为3分，主要集中在腰部手术区域，呈酸胀感，活动时加重，休息后缓解。

神经功能评估：双下肢感觉、运动功能正常，肌力均为5级，膝腱反射、跟腱反射对称存在，病理征未引出。

生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压均在正常范围内，术后未出现发热、低血压等异常情况。

切口及穿刺点情况：手术切口位于腰背部，长约0.5cm，敷料干燥，无红肿、渗血、渗液。

饮食及睡眠：患者术后食欲尚可，已进食流质及半流质饮食，无恶心、呕吐等不适。睡眠质量良好，夜间可连续睡眠6-7小时。

排泄情况：术后已拔除导尿管，小便自解通畅，无尿频、尿急、尿痛等症状。大便未解，已告知患者多饮水、多进食富含膳食纤维的食物，必要时遵医嘱使用缓泻剂。

（二）心理社会评估

患者因突发意外受伤，担心术后恢复情况及影响今后工作和生活，存在焦虑情绪。通过与患者及家属沟通，了解到患者家庭支持系统良好，家属对患者的病情及护理措施较为关心，能积极配合治疗和护理。

三、护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术创伤、椎体骨折有关

护理目标：患者疼痛程度减轻，VAS评分≤3分，能耐受日常活动。

护理措施：

体位护理：指导患者保持正确的体位，术后6小时内平卧，以压迫止血，减少骨水泥渗漏风险。6小时后可在腰围保护下适当翻身，翻身时保持脊柱呈一条直线，避免扭曲。

药物止痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如塞来昔布）口服，必要时给予阿片类药物（如吗啡）肌内注射。用药后观察患者疼痛缓解情况及有无不良反应，如恶心、呕吐、便秘等。

非药物止痛：指导患者进行深呼吸、放松训练，转移注意力，如听音乐、看电视等。也可采用冷敷或热敷的方法缓解疼痛，但需注意避免烫伤或冻伤。

病情观察：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，及时发现异常情况并报告医生。

（二）有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、活动受限有关

护理目标：患者皮肤完整，无压疮发生。

护理措施：

体位护理：定时翻身，每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。翻身时可在骨隆突处垫软枕或气垫，减轻局部压力。

皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，尤其是容易出汗的部位，如腋窝、腹股沟等。避免使用刺激性强的清洁剂或护肤品。

营养支持：鼓励患者进食富含蛋白质、维生素和矿物质的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，以增强机体抵抗力，促进皮肤修复。

病情观察：密切观察患者皮肤情况，尤其是骨隆突处，如骶尾部、足跟、肩胛部等，观察有无红肿、硬结、水疱等压疮早期表现，发现异常及时处理。

（三）知识缺乏：缺乏腰椎骨折介入术后康复及自我护理知识

护理目标：患者及家属能掌握腰椎骨折介入术后的康复知识和自我护理方法。

护理措施：

健康教育：向患者及家属详细讲解腰椎骨折介入术后的康复过程、注意事项及自我护理方法，如体位要求、活动范围、饮食调理、药物使用等。

康复训练指导：指导患者进行早期康复训练，如直腿抬高训练、腰背肌功能锻炼等。直腿抬高训练：患者仰卧位，双腿伸直，缓慢抬高患肢，抬高角度以患者能耐受为宜，每次抬高时间保持5-10秒，然后缓慢放下，重复10-20次，每日2-3次。腰背肌功能锻炼：术后1周可开始进行腰背肌功能锻炼，如五点支撑法、三点支撑法、飞燕式等。五点支撑法：患者仰卧位，双腿屈膝，双足、双肘及头部着地，将腰背部抬起，离开床面，保持5-10秒，然后缓慢放下，重复10-20次，每日2-3次。