脾动脉栓塞手术后护理查房.docVIP

脾动脉栓塞术后护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月27日10:00

查房地点：普通外科病房305床

患者信息：男性，58岁，住院号：20251200305

主查护士：张护士（N3级）

参加人员：李护士（责任护士）、王护士（实习护士）、刘护士长

查房主题：脾动脉栓塞术后并发症预防及康复护理

二、患者病情概述

患者因“肝硬化失代偿期合并脾功能亢进”于2025年12月20日在局麻下行脾动脉栓塞术（PSE），栓塞范围约60%。术后第7天，目前生命体征平稳，神志清楚，精神状态良好。主诉：左上腹仍有轻微胀痛，无发热、恶心、呕吐等不适。

（一）术前情况回顾

诊断：肝硬化失代偿期（Child-PughB级）、脾功能亢进（血小板计数：35×10?/L）。

手术指征：反复上消化道出血史，药物治疗效果不佳，且患者拒绝行脾切除术。

术前准备：完善血常规、凝血功能、肝肾功能等检查；预防性使用抗生素；术前禁食禁水6小时。

（二）术后恢复情况

生命体征：体温36.8℃，心率78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg。

实验室检查：

血常规：白细胞计数12.5×10?/L（术后第1天最高达18×10?/L），血小板计数85×10?/L（较术前明显升高）。

肝功能：ALT58U/L，AST45U/L，胆红素正常。

影像学检查：术后第3天复查腹部CT，提示脾脏栓塞范围约60%，无明显腹腔积液。

三、护理评估与问题分析

（一）生理功能评估

疼痛管理：

疼痛部位：左上腹。

疼痛性质：持续性胀痛，VAS评分3分（0-10分）。

原因分析：栓塞后脾组织缺血坏死，局部炎症反应刺激腹膜。

消化系统功能：

食欲：一般，每日进食流质饮食约500ml。

排便：术后第2天排气，第3天排便，大便成形，无黑便或血便。

潜在风险：栓塞后综合征（发热、腹痛、恶心呕吐）可能影响消化功能。

循环系统功能：

静脉通路：右侧颈内静脉置管（CVC）在位，通畅，无红肿渗液。

皮肤黏膜：无出血点或瘀斑。

潜在风险：血小板升高可能增加血栓形成风险。

（二）心理社会评估

情绪状态：患者对手术效果表示担忧，担心术后并发症及复发风险。

家庭支持：家属陪伴良好，能积极配合护理工作。

知识掌握：对术后康复知识了解不足，如饮食、活动等方面。

（三）现存护理问题

疼痛：与脾栓塞后缺血坏死及炎症反应有关。

焦虑：与担心手术效果及预后有关。

知识缺乏：缺乏术后康复及自我护理知识。

潜在并发症：

感染（如脾脓肿）。

血栓形成（如门静脉血栓）。

肝功能恶化。

四、护理措施实施与效果评价

（一）疼痛管理

措施：

遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬）口服，每日3次。

指导患者采取舒适体位（如半卧位），避免剧烈活动。

采用分散注意力法（如听音乐、聊天）缓解疼痛。

效果评价：患者VAS评分由术后第1天的6分降至目前的3分，疼痛得到有效控制。

（二）消化系统护理

措施：

饮食指导：从流质饮食逐渐过渡到半流质饮食，避免辛辣、油腻食物。

密切观察：记录进食量、有无腹胀、恶心等症状。

遵医嘱使用胃肠动力药（如莫沙必利）促进消化。

效果评价：患者食欲逐渐恢复，未出现明显消化道不适症状。

（三）循环系统护理

措施：

每日监测血常规（重点关注血小板计数）及凝血功能。

鼓励患者床上活动，如翻身、踝泵运动，预防血栓形成。

保持CVC通畅，严格无菌操作，每日更换敷料。

效果评价：血小板计数稳定在80-90×10?/L，未发生血栓或出血事件；CVC护理规范，无感染迹象。

（四）心理护理

措施：

耐心解答患者疑问，介绍成功案例，增强其信心。

鼓励家属参与护理过程，给予情感支持。

提供健康教育手册，帮助患者了解术后康复知识。

效果评价：患者焦虑情绪明显缓解，能主动配合治疗护理。

（五）并发症预防

感染预防：

遵医嘱使用抗生素至术后第5天。

保持病房清洁，定期通风消毒。

观察体温变化，每日4次测量体温。

血栓预防：

若血小板计数超过100×10?/L，遵医嘱给予低分子肝素皮下注射。

密切观察有无下肢肿胀、疼痛等症状。

肝功能监测：

定期复查肝功能，观察有无黄疸、腹水等肝功能恶化表现。

遵医嘱使用保肝药物（如多烯磷脂酰胆碱）。

（六）健康教育

饮食指导：

术后1个月内：以清淡、易消化饮食为主，避免坚硬、粗糙食物，防止食管胃底静脉曲张破裂出血。

恢复期：逐渐增加蛋白质摄入（如鸡蛋、鱼肉），但需根据肝功能情况调整。

活动指导：

术后1周内：避免剧烈活动，可适当床边活动。

术后2-4周：逐渐增加活动量，如散步，但避免提重物。

自我监测：

教会患者观察有无发热、腹痛加剧、黑便等症状，如有异常及时就医。

定期复查血常规、肝功能及腹部超声。

五、护理难点与讨论

（一）难点：血小板升高的管理

问题：脾栓塞术后血小板计数会逐渐升高，若超