肺部腹腔镜微创术后护理个案.docVIP

肺部腹腔镜微创术后护理个案报告

一、病例介绍

患者男性，58岁，因反复咳嗽、咳痰伴胸闷2个月入院。胸部CT检查显示右肺上叶有一直径约3.5cm的占位性病变，经支气管镜活检确诊为右肺上叶腺癌（T2aN0M0，ⅠB期）。患者既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好，无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术及麻醉过敏史。入院后完善相关检查，无明显手术禁忌证，于2025年12月10日在全麻下行右肺上叶楔形切除术（腹腔镜微创手术），手术过程顺利，术中出血约50ml，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后返回病房时，患者体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度96%（鼻导管吸氧3L/min）。

呼吸系统：患者神志清楚，能正确回答问题，但因伤口疼痛，自主咳嗽、咳痰能力较弱，双肺呼吸音粗，右肺呼吸音较左肺稍弱，未闻及明显干湿啰音。

循环系统：心率、血压稳定，四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间正常，无明显水肿。

伤口及引流情况：手术切口位于右侧胸壁，长约3cm，敷料干燥，无渗血、渗液；右侧胸腔闭式引流管固定良好，引流通畅，引流液为淡红色血性液体，量约100ml/24h。

疼痛评分：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉伤口疼痛评分为6分，咳嗽时疼痛加剧，评分为8分。

（二）心理状态评估

患者对手术效果及术后恢复存在一定担忧，表现为焦虑、紧张，夜间睡眠质量差，易醒。

（三）自理能力评估

患者因疼痛及引流管限制，日常生活活动能力（ADL）评分60分，属于中度依赖，需他人协助完成进食、洗漱、翻身等活动。

三、护理问题及措施

（一）气体交换受损与肺组织切除、胸腔积液、疼痛导致呼吸运动受限有关

护理目标：患者术后3天内血氧饱和度维持在95%以上，呼吸平稳，无明显气促、发绀。

护理措施：

体位护理：术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；6小时后生命体征平稳可改为半坐卧位，抬高床头30°～45°，以利于呼吸和引流。

氧疗护理：持续鼻导管吸氧3L/min，密切监测血氧饱和度变化，根据血氧饱和度调整氧流量，维持血氧饱和度在95%以上。

呼吸功能训练：指导患者进行腹式呼吸和有效咳嗽、咳痰训练。腹式呼吸训练方法：患者取半坐卧位，双手分别放在腹部和胸部，用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，胸部保持不动，然后用口缓慢呼气，腹部凹陷，重复训练10～15分钟/次，3～4次/日。有效咳嗽、咳痰训练方法：患者取半坐卧位，先进行数次深呼吸，然后在深吸气末屏气3～5秒，再用力咳嗽，将痰液咳出。

肺部听诊与叩背：每2小时听诊肺部呼吸音1次，观察呼吸音变化；协助患者翻身、叩背，从下往上、从外向内轻轻叩击背部，促进痰液松动、排出。

遵医嘱用药：遵医嘱给予氨溴索注射液30mg静脉滴注，2次/日，以稀释痰液，促进痰液排出；必要时给予雾化吸入，如生理盐水20ml+布地奈德混悬液2mg+沙丁胺醇溶液5mg雾化吸入，2次/日，以减轻气道炎症，缓解支气管痉挛。

（二）疼痛与手术创伤、胸腔引流管刺激有关

护理目标：患者术后24小时内疼痛评分降至4分以下，咳嗽时疼痛评分降至6分以下。

护理措施：

疼痛评估：每4小时评估患者疼痛程度1次，记录疼痛评分、性质、部位及持续时间。

药物镇痛：遵医嘱给予患者静脉注射帕瑞昔布钠40mg，每12小时1次，或口服氨酚羟考酮片5mg，每6小时1次，以缓解疼痛。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及有无不良反应，如恶心、呕吐、头晕等。

非药物镇痛：指导患者采用放松疗法，如听音乐、看电视、与家人聊天等，分散注意力，减轻疼痛；同时，协助患者调整舒适体位，避免压迫伤口，咳嗽时用双手按压伤口两侧，减轻伤口张力，缓解疼痛。

（三）焦虑与担心手术效果及术后恢复有关

护理目标：患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗和护理。

护理措施：

心理支持：护士主动与患者沟通，耐心倾听患者的担忧和需求，用通俗易懂的语言向患者解释手术的成功性、术后恢复过程及注意事项，增强患者信心。

信息支持：向患者及家属介绍术后康复的成功案例，让患者了解术后恢复的规律和方法，减轻其心理负担。

睡眠护理：为患者创造安静、舒适的睡眠环境，必要时遵医嘱给予镇静催眠药物，如地西泮片5mg口服，每晚1次，以改善睡眠质量。

（四）自理能力缺陷与疼痛、引流管限制有关

护理目标：患者术后7天内自理能力逐渐恢复，ADL评分提高至80分以上。

护理措施：

生活护理：协助患者完成进食、洗漱、翻身、排便等日常生活活动，保持患者皮肤清洁、干燥，预防压疮。

功能锻炼：指导患者进行早期功能锻炼，如术后第1天可在床上进行四肢关节的屈伸活动，术后第2天可在他人协助下坐起，术后第3天可在床边站立、缓慢行走，逐渐增加活动量和活动时间。

引流管护理：妥善固定胸