对肝硬化病人护理个案.docVIP

肝硬化患者个案护理报告

一、患者基本情况

患者男性，52岁，因“反复腹胀、乏力伴双下肢水肿1月余，加重3天”于2025年10月12日入院。

既往史：有乙肝病毒携带史15年，未规律抗病毒治疗；饮酒史20年，平均每日饮白酒约200ml，已戒酒3年。

入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg；身高172cm，体重65kg，BMI21.9kg/m2；神志清楚，面色晦暗，可见肝掌及蜘蛛痣（胸背部共3处）；腹部膨隆，移动性浊音阳性，肝肋下未触及，脾肋下3cm；双下肢凹陷性水肿（+）。

辅助检查：

肝功能：ALT85U/L，AST112U/L，总胆红素（TBIL）35μmol/L，白蛋白（ALB）28g/L，凝血酶原时间（PT）16.5秒；

血常规：白细胞3.2×10?/L，血小板65×10?/L；

腹部超声：肝硬化（失代偿期），脾大（肋间厚4.5cm），腹腔积液（深度约8cm）；

乙肝病毒DNA定量：1.2×10?copies/ml。

入院诊断：乙肝肝硬化失代偿期（Child-PughB级）、腹腔积液、脾功能亢进。

二、护理评估

（一）生理功能评估

消化系统：腹胀明显，进食后加重，每日进食量约为平日的1/2；偶有恶心，无呕吐；大便1次/日，成形，颜色正常。

循环系统：双下肢水肿（+），活动后轻度气促，平卧时无呼吸困难；未诉心悸、胸痛。

营养状态：白蛋白28g/L（重度低蛋白血症），皮肤弹性差，毛发干枯，体重近1月下降约3kg。

感染风险：白细胞降低，抵抗力下降，需警惕自发性腹膜炎。

（二）心理社会评估

患者因病情反复、担心预后，出现焦虑情绪，常询问“是不是治不好了”；与妻子同住，子女在外工作，经济压力中等；对肝硬化的疾病知识了解较少，未规律服药的原因是“觉得没症状就不用吃”。

（三）日常生活能力评估

基本生活能自理，但因腹胀、乏力，活动耐力下降，步行100米即需休息。

三、护理问题

根据评估结果，确定以下优先护理问题：

体液过多：与门静脉高压致腹腔积液、低蛋白血症有关。

营养失调：低于机体需要量：与肝功能减退致消化吸收障碍、白蛋白合成减少有关。

焦虑：与病情反复、担心预后有关。

有皮肤完整性受损的风险：与消瘦、水肿致皮肤抵抗力下降有关。

知识缺乏：与对肝硬化的治疗、护理及自我管理知识了解不足有关。

有感染的风险：与白细胞减少、机体抵抗力下降有关。

四、护理措施

（一）针对“体液过多”的护理

目标：患者腹胀减轻，双下肢水肿消退，腹腔积液量减少。

体位护理：指导患者卧床时抬高下肢（高于心脏水平20°~30°），以促进静脉回流；若腹胀明显，可取半卧位，减轻膈肌压迫，改善呼吸。

饮食管理：严格限制钠和水的摄入——钠摄入量控制在500~800mg/日（约食盐1.2~2.0g/日），避免食用咸菜、腊肉、罐头等腌制食品；液体摄入量限制在1000ml/日以内（包括饮水、汤、药液等），并准确记录出入量（每日测量腹围、体重）。

用药护理：遵医嘱予螺内酯40mgtid+呋塞米20mgbid利尿，观察药物疗效及不良反应：

每日监测体重（晨起空腹、穿同重量衣物），目标是每周体重下降不超过2kg（避免过快利尿致电解质紊乱）；

监测电解质（血钾、血钠），若出现乏力、腹胀加重（低钾）或嗜睡（低钠），及时报告医生；

遵医嘱输注白蛋白（20gqod），输注前告知患者可能出现的反应（如发热、皮疹），输注速度控制在20~30滴/分。

腹腔穿刺护理：患者入院第3天因腹胀明显行腹腔穿刺放液（放出积液约1500ml），护理要点：

术前：向患者解释操作目的，协助排空膀胱，取平卧位或侧卧位；

术中：观察患者面色、脉搏，若出现头晕、心慌立即停止操作；

术后：按压穿刺点5~10分钟，用无菌敷料覆盖，观察穿刺点有无渗液；记录放液量、颜色、性质，嘱患者卧床休息1~2小时。

（二）针对“营养失调：低于机体需要量”的护理

目标：患者白蛋白水平升至32g/L以上，体重稳定或略有增加，皮肤弹性改善。

饮食指导：与营养科协作制定个性化饮食方案：

蛋白质：给予高生物效价蛋白，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、瘦肉，每日摄入量1.0~1.2g/kg（约65~78g/日）；若出现肝性脑病先兆（如烦躁、嗜睡），立即减少蛋白质摄入。

碳水化合物：占总热量的60%~70%，以粥、软饭、面条为主，避免空腹（防止低血糖）。

脂肪：给予易消化的脂肪，如植物油，每日20~30g，避免油炸、肥肉等油腻食物。

维生素：鼓励进食新鲜蔬菜（如冬瓜、南瓜，含钠低）、水果（如苹果、香蕉），必要时遵医嘱补充维生素B、C制剂。

进餐方式：少食多餐（每日5~6餐），每餐量不宜过多，减轻腹胀；烹饪时可加少量醋、柠檬汁改善食欲。

营养支持：若经口摄入不足，遵医嘱予肠内营养制剂（如短肽型肠内营养粉），每