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乳癌病人术后护理查房

一、查房目的

本次护理查房旨在通过对一例乳腺癌术后患者的全面评估与讨论，总结乳腺癌术后护理的关键要点，优化护理措施，提升护理团队对乳腺癌术后并发症的早期识别能力、康复指导水平及心理支持技巧，为患者提供更优质、个体化的整体护理服务，促进患者术后身心康复，提高生活质量。

二、病例汇报

（一）患者基本信息

患者女性，48岁，已婚，育有1子，职业为中学教师。因“发现右乳肿块1月余”入院。

（二）现病史

患者1月前无意中发现右乳外上象限一约2.0cm×1.5cm大小肿块，质地硬，边界不清，活动度差，无压痛，无乳头溢液。遂至我院乳腺外科门诊就诊，行乳腺超声检查提示：右乳外上象限低回声结节，BI-RADS4C类，不除外恶性。进一步行乳腺钼靶检查示：右乳外上象限高密度肿块，边缘毛刺，可见细小钙化灶。为明确诊断，于门诊行右乳肿块穿刺活检术，病理结果回报：（右乳）浸润性导管癌，Ⅱ级。患者为求进一步治疗收入我科。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物、食物过敏史。月经史：13岁初潮，月经周期28-30天，经期5-7天，经量中等，无痛经。家族史：母亲于55岁时因“乳腺癌”去世。

（四）治疗经过

患者入院后完善相关术前检查，无明显手术禁忌证。于入院后第3天在全麻下行“右侧乳腺癌改良根治术”，手术过程顺利，术中出血约100ml，未输血。术后安返病房，带回右侧胸壁负压引流管1根，右侧腋窝引流管1根，均妥善固定，引流通畅，引出淡红色血性液体。术后给予心电监护、吸氧、补液、抗感染、止血、止痛等对症支持治疗。术后病理结果回报：（右侧乳腺）浸润性导管癌，Ⅱ级，肿瘤大小2.5cm×2.0cm×1.5cm，腋窝淋巴结见癌转移（2/15），免疫组化结果：ER（+，约80%）、PR（+，约70%）、HER-2（2+）、Ki-67（约30%+）。术后第5天，患者右侧胸壁引流管引出液量约15ml，予以拔除；术后第7天，右侧腋窝引流管引出液量约10ml，予以拔除。目前患者术后第8天，一般情况良好，生命体征平稳，切口愈合良好，无红肿、渗液。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。

切口情况：右侧胸壁切口敷料干燥，无渗血、渗液，切口边缘无红肿、硬结，愈合良好。

引流情况：双侧引流管已拔除，拔除后观察局部皮肤无明显肿胀、皮下积液。

患肢情况：右侧上肢轻度肿胀，皮温正常，无明显疼痛，手指活动自如，末梢血运良好，毛细血管充盈时间2秒。

饮食与睡眠：患者术后第2天开始进食流质饮食，逐渐过渡至半流质、普食，食欲尚可，能自主进食。睡眠质量一般，夜间偶有因切口疼痛影响睡眠，需遵医嘱服用止痛药。

活动能力：患者术后第3天开始在床上进行简单活动，如翻身、坐起；术后第5天可在他人协助下下床站立、缓慢行走；目前可自主下床活动，但活动量较小。

（二）心理社会评估

患者因确诊癌症及手术切除乳房，出现明显的焦虑、抑郁情绪，担心疾病预后、术后外观改变影响生活质量及夫妻关系。患者丈夫及儿子对其关心体贴，给予了较多的情感支持，但患者仍存在一定的心理压力。

（三）疼痛评估

采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉切口处疼痛，疼痛评分3-4分，可忍受，夜间疼痛稍明显，影响睡眠。

（四）实验室及辅助检查结果

术后第1天血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白110g/L，血小板计数250×10?/L。肝肾功能、电解质、凝血功能等检查结果基本正常。术后第7天血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白105g/L。

四、护理问题与措施

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理目标：患者疼痛程度减轻，NRS评分≤3分，睡眠不受明显影响。

护理措施

评估患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素，做好疼痛记录。

指导患者采取舒适的体位，如半卧位，以减轻切口张力，缓解疼痛。

保持病房安静、整洁，减少不良刺激，为患者创造良好的休息环境。

遵医嘱给予止痛药物，如口服布洛芬缓释胶囊或肌肉注射盐酸哌替啶注射液，并观察用药效果及不良反应。

采用非药物止痛方法，如听音乐、看电视、与家人聊天等，分散患者注意力，减轻疼痛感受。

（二）有感染的危险：与手术切口、引流管留置有关

护理目标：患者手术切口愈合良好，无红肿、渗液，引流管周围皮肤无感染迹象，体温正常。

护理措施

保持手术切口敷料清洁、干燥，如有渗血、渗液及时更换。

严格遵守无菌操作原则，更换引流袋时注意消毒引流管接口处。

观察引流液的颜色、性质、量，如发现引流液异常（如颜色鲜红、量突然增多或减少）及时报告医生。