控制肺部感染的护理个案.docVIP

老年慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染个案护理报告

一、病例基本资料

患者信息：男性，78岁，退休教师，身高165cm，体重52kg，BMI19.1（偏瘦）。

主诉：反复咳嗽、咳痰10年，加重伴发热、气促3天。

现病史：患者10年前确诊慢性阻塞性肺疾病（COPD），长期规律吸入噻托溴铵粉雾剂，日常活动轻度受限。3天前受凉后出现咳嗽加剧，咳黄色黏痰，量约50ml/日，伴发热（最高体温38.8℃）、活动后气促（平地行走100米即需休息），无胸痛、咯血。家属送至我院急诊，查血常规示白细胞12.5×10?/L（中性粒细胞百分比85%），胸部CT提示“双肺下叶支气管扩张伴感染”，动脉血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?62mmHg，HCO??30mmol/L，诊断为“COPD急性加重期、肺部感染、Ⅱ型呼吸衰竭”，收入呼吸内科病房。

既往史：高血压病史20年（规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130-140/80-90mmHg），2型糖尿病史15年（胰岛素皮下注射，空腹血糖波动于7-9mmol/L），无吸烟、饮酒史。

过敏史：无药物、食物过敏史。

二、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸系统：

症状：咳嗽频繁，咳黄色黏痰，不易咳出；呼吸频率28次/分，节律稍促，双侧肺底可闻及湿啰音及哮鸣音；唇周发绀，SpO?（未吸氧）82%。

体征：桶状胸，肋间隙增宽，呼吸运动