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肝癌介入治疗术中护理问题与个案

一、个案基本情况

患者男性，58岁，因“右上腹疼痛伴乏力1月余”入院。既往有乙肝病史20年，未规律治疗。入院后完善相关检查，诊断为原发性肝癌（BCLC分期B期），肿瘤位于肝右叶，大小约5.2cm×4.8cm。经多学科会诊后，拟行肝动脉化疗栓塞术（TACE）。患者术前生命体征平稳，无明显手术禁忌证。

二、术中护理问题及护理措施

（一）术中出血风险及护理

问题分析：肝癌介入治疗需经股动脉穿刺插管，术中可能因穿刺部位止血不当、患者凝血功能异常或血管损伤等导致出血。该患者术前凝血功能检查示凝血酶原时间（PT）14.5秒（正常参考值11-13秒），国际标准化比值（INR）1.2，存在一定出血风险。

护理措施：

术前评估：详细询问患者病史，尤其是出血性疾病史，完善凝血功能、血常规等检查。对于凝血功能异常者，遵医嘱术前补充凝血因子或维生素K。

穿刺部位护理：协助医生进行股动脉穿刺，严格遵守无菌操作原则。穿刺成功后，妥善固定导管，避免导管移位导致血管损伤。术中密切观察穿刺部位有无渗血、血肿形成，一旦发现异常，及时通知医生处理。

术中监测：持续监测患者生命体征，尤其是血压变化。若患者出现血压下降、心率加快等休克表现，立即配合医生进行抢救，如快速补液、应用止血药物等。

术后压迫止血：手术结束后，拔出导管，用无菌纱布压迫穿刺部位15-20分钟，然后用弹性绷带加压包扎，并用沙袋压迫6-8小时。告知患者术后需平卧24小时，避免剧烈活动，防止穿刺部位出血。

（二）对比剂不良反应及护理

问题分析：介入治疗中需使用对比剂（如碘海醇）以清晰显示血管情况，但部分患者可能对对比剂过敏，或因对比剂肾病导致肾功能损害。该患者术前肾功能检查示血肌酐（Scr）105μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）85ml/min/1.73m2，肾功能基本正常，但仍需警惕对比剂不良反应。

护理措施：

术前准备：术前询问患者过敏史，尤其是碘过敏史。对于有过敏史或高风险患者，遵医嘱术前30分钟静脉注射地塞米松5-10mg预防过敏反应。同时，指导患者术前多饮水，以促进对比剂排泄。

术中观察：术中密切观察患者有无恶心、呕吐、皮疹、呼吸困难等过敏症状。若患者出现轻度过敏反应，如皮肤瘙痒、荨麻疹等，立即停止注射对比剂，遵医嘱给予抗过敏药物（如苯海拉明）；若出现严重过敏反应，如过敏性休克，立即配合医生进行抢救，如吸氧、静脉注射肾上腺素等。

肾功能保护：术中严格控制对比剂用量，避免短时间内大量使用。对于肾功能不全患者，尽量选择低渗或等渗对比剂，并在术中及术后鼓励患者多饮水，以加速对比剂排泄。术后监测患者肾功能变化，如血肌酐、尿素氮等，若出现肾功能损害，及时通知医生处理。

（三）疼痛管理问题及护理

问题分析：肝癌介入治疗中，化疗药物和栓塞剂的注入可能导致肿瘤组织缺血坏死，引起肝区疼痛。此外，穿刺部位的创伤也可能导致疼痛。该患者术前疼痛评分（NRS）为3分（轻度疼痛），但术中可能因治疗操作导致疼痛加剧。

护理措施：

术前评估：术前评估患者疼痛程度、性质及对疼痛的耐受情况。对于疼痛明显者，遵医嘱术前给予镇痛药物（如吗啡、芬太尼等）。

术中镇痛：术中密切观察患者疼痛反应，根据患者疼痛程度及时调整镇痛药物剂量。可采用静脉自控镇痛（PCA）或持续静脉输注镇痛药物的方式，确保患者术中疼痛得到有效控制。

心理护理：术中与患者进行沟通交流，分散其注意力，减轻疼痛感受。告知患者疼痛是暂时的，治疗结束后疼痛会逐渐缓解，增强患者的信心和耐受性。

术后疼痛护理：术后继续评估患者疼痛情况，根据疼痛评分给予相应的镇痛措施。对于轻度疼痛患者，可采用非药物镇痛方法，如放松训练、音乐疗法等；对于中度至重度疼痛患者，遵医嘱给予镇痛药物。

（四）术中低血压问题及护理

问题分析：肝癌介入治疗中，由于手术创伤、出血、对比剂不良反应或迷走神经反射等原因，患者可能出现低血压。该患者术前血压为135/85mmHg，术中需密切监测血压变化。

护理措施：

术中监测：持续监测患者血压、心率、血氧饱和度等生命体征，每5-10分钟记录一次。若患者血压低于90/60mmHg，立即通知医生处理。

补充血容量：若患者因出血或血容量不足导致低血压，遵医嘱快速输注晶体液或胶体液，以补充血容量。同时，密切观察患者尿量变化，评估血容量补充效果。

应用血管活性药物：若患者经补充血容量后血压仍未回升，遵医嘱应用血管活性药物（如多巴胺、去甲肾上腺素等），以维持血压稳定。用药过程中，密切观察药物疗效及不良反应，根据血压变化调整药物剂量。

预防迷走神经反射：术中避免过度牵拉血管或刺激腹膜，防止迷走神经反射引起低血压。若患者出现恶心、呕吐、心率减慢等迷走神经反射表现，立即暂停手术操作，给予阿托品0.5-1mg静