肾结石术后护理护士查房.docVIP

肾结石术后护理护士查房记录

一、病例介绍

患者基本信息：患者男性，45岁，因“右侧腰部疼痛伴血尿3天”入院。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史。入院诊断为“右侧输尿管上段结石（约1.2cm×0.8cm）”，完善术前检查后于昨日在全麻下行“经尿道输尿管镜碎石取石术（URL）”，术后留置右侧输尿管支架管及导尿管，目前生命体征平稳，神志清楚，精神状态良好。

主诉：右侧腰部隐痛不适，无明显血尿，导尿管引流通畅，尿液呈淡黄色。

现病史：患者3天前无明显诱因出现右侧腰部持续性钝痛，伴肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，无恶心、呕吐，无发热。自行服用“布洛芬”后疼痛稍缓解，但血尿持续。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行泌尿系超声检查提示“右侧输尿管上段结石，伴右肾轻度积水”，遂收入我科。

既往史：否认药物过敏史，否认手术外伤史，否认输血史。

个人史：吸烟史20年，平均每日10支；饮酒史15年，平均每日饮白酒约100ml。喜食高盐、高脂食物，饮水较少，每日约800ml。

家族史：父母健在，否认家族性遗传病史。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。

疼痛评估：采用NRS疼痛评分法，患者右侧腰部疼痛评分为2分（轻度疼痛），无明显放射痛。

管道评估：

导尿管：留置F16三腔导尿管，妥善固定，引流通畅，尿液颜色淡黄色，量约1500ml/24h，无血凝块。

输尿管支架管：右侧输尿管内留置双J管，无明显不适，未出现膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛）。

伤口评估：手术切口位于尿道内，无明显渗血、渗液，尿道口清洁，无红肿。

实验室检查：血常规、尿常规、肾功能等检查结果基本正常，无明显异常指标。

（二）心理社会评估

患者对疾病及手术治疗有一定了解，但对术后恢复及输尿管支架管的留置存在担忧，担心影响日常生活。家属对患者关心支持，能积极配合治疗护理。

（三）营养评估

患者食欲良好，能正常进食，饮食以清淡为主，每日饮水量约1500ml。

三、护理问题

疼痛：与手术创伤、输尿管支架管刺激有关。

有感染的风险：与留置导尿管、输尿管支架管有关。

知识缺乏：缺乏术后康复及输尿管支架管护理相关知识。

潜在并发症：出血、输尿管狭窄、支架管移位等。

四、护理措施

（一）疼痛护理

体位护理：指导患者取舒适体位，避免剧烈活动，减少腰部肌肉紧张。

药物护理：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬）口服，观察药物疗效及不良反应。

非药物护理：采用分散注意力法（如听音乐、聊天）缓解疼痛，必要时给予热敷（温度控制在50℃左右，避免烫伤）。

（二）感染预防护理

管道护理：

保持导尿管通畅，避免扭曲、受压，每日更换引流袋，严格无菌操作。

尿道口护理：每日用0.05%聚维酮碘溶液消毒尿道口2次，保持尿道口清洁干燥。

鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以增加尿量，冲洗尿道，减少感染机会。

病情观察：密切观察患者体温变化，若出现发热、寒战等感染征象，及时报告医生处理。

抗生素应用：遵医嘱合理使用抗生素，观察药物疗效及不良反应。

（三）知识宣教

术后康复指导：

饮食指导：指导患者进食清淡、易消化、富含维生素的食物，避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。

活动指导：术后1-2天可适当下床活动，但避免剧烈运动、重体力劳动，避免长时间弯腰、久坐。

饮水指导：强调多饮水的重要性，每日饮水量保持在2000-3000ml，以稀释尿液，减少结石形成。

输尿管支架管护理指导：

告知患者输尿管支架管的作用（支撑输尿管、引流尿液）及留置时间（一般为4-6周）。

指导患者避免憋尿，防止尿液反流引起腰痛或感染。

告知患者支架管拔除前避免剧烈运动，防止支架管移位或脱落。

指导患者观察尿液颜色，若出现血尿加重、腰痛明显等异常情况，及时就医。

（四）并发症预防护理

出血预防：

密切观察患者尿液颜色、性质及量，若出现肉眼血尿或尿液颜色加深，及时报告医生处理。

指导患者避免剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的动作，防止出血。

输尿管狭窄预防：

遵医嘱定期复查泌尿系超声或CT，观察输尿管通畅情况。

指导患者按时拔除输尿管支架管，避免长期留置引起输尿管狭窄。

支架管移位预防：

妥善固定导尿管及引流袋，避免牵拉。

指导患者活动时注意保护管道，避免剧烈运动。

五、效果评价

（一）疼痛缓解情况

患者右侧腰部疼痛明显缓解，NRS疼痛评分由2分降至1分，无明显不适。

（二）感染控制情况

患者体温正常，无发热、寒战等感染征象，尿常规检查结果正常，尿道口清洁干燥，无红肿。

（三）知识掌握情况

患者及家属能正确复述术后康复及输尿管支架管护理相关知识，能主动配合治疗护理。

（四）并发症预防情况

患者未出现出血、输尿管狭窄、支架管移位等并发症，病情稳定。

六、查房总结

本次护理查房围绕肾结石术后患