华西医院术后护理查房.docVIP

华西医院术后护理查房报告

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月22日15:00-16:30

查房地点：华西医院外科大楼3楼胃肠外科病房

主查人：李华（胃肠外科护士长，副主任护师）

参加人员：张敏（责任护士，护师）、王芳（实习护士）、刘医生（管床医生）、3名轮转护士

查房对象：患者张某，男，58岁，住院号：HS2025120036

诊断：胃癌（T3N1M0），腹腔镜下胃癌根治术（D2淋巴结清扫）后第3天

二、病例汇报（责任护士张敏）

（一）患者基本情况

患者因“上腹部隐痛3月，加重伴黑便1周”入院，胃镜活检提示胃腺癌，完善术前检查后于12月19日在全麻下行腹腔镜胃癌根治术，手术时长约4小时，术中出血约200ml，未输血。术后转入ICU观察1天，生命体征平稳后转回普通病房。

（二）术后病情

生命体征：今日体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度99%（未吸氧）。

伤口情况：腹部可见5个腹腔镜穿刺孔（直径0.5-1cm），敷料干燥，无渗血渗液；脐周主操作孔愈合良好，无红肿。

引流情况：

胃肠减压管：引出墨绿色胃液约150ml，已夹闭观察。

腹腔引流管：引出淡红色液体约50ml，引流液清亮，无浑浊。

导尿管：引出淡黄色尿液约800ml，计划今日拔除。

饮食与活动：禁食禁饮，已开始床上翻身活动，可床边坐起5-10分钟，未下床。

实验室检查：昨日血常规示Hb112g/L，WBC8.5×10?/L；生化示白蛋白32g/L，电解质正常。

三、护理评估（主查人李华）

（一）主观评估

患者主诉“伤口轻微疼痛，能忍受”，疼痛评分（NRS）3分；无恶心呕吐，自觉“口干，想喝水”；因担心伤口裂开，不敢用力咳嗽。

（二）客观评估

疼痛管理：术后按需给予布洛芬缓释胶囊（0.3gpoq12h），疼痛控制可。

管道护理：胃肠减压管固定妥善，标识清晰；腹腔引流管通畅，无受压扭曲。

营养状况：术后静脉输注复方氨基酸、脂肪乳剂，今日计划加用白蛋白10g。

并发症观察：无腹胀、腹痛加剧，无发热、呼吸困难等症状，未出现吻合口漏、肺部感染等并发症。

四、护理问题与措施讨论

（一）现存护理问题

疼痛：与手术创伤有关。

护理措施：

继续遵医嘱使用口服止痛药，观察用药效果。

指导患者采用深呼吸、听音乐等非药物镇痛方法。

协助患者取半卧位，减轻腹部张力。

体液不足：与禁食、胃肠减压有关。

护理措施：

准确记录出入量，维持24小时液体平衡。

保持静脉通路通畅，按计划输注营养液。

活动无耐力：与术后虚弱、疼痛有关。

护理措施：

制定渐进式活动计划：今日协助下床站立5分钟，明日开始床边行走。

活动前评估生命体征，活动中观察患者反应。

（二）潜在护理问题

肺部感染：与术后卧床、不敢咳嗽有关。

预防措施：

指导患者有效咳嗽、咳痰，协助拍背。

每日进行雾化吸入2次，稀释痰液。

深静脉血栓：与术后活动减少有关。

预防措施：

双下肢穿弹力袜，每日进行踝泵运动（每小时10次）。

观察下肢有无肿胀、疼痛，测量腿围（今日双小腿围均为32cm）。

五、护理措施优化（集体讨论）

（一）管道护理调整

胃肠减压管：患者术后第3天，胃肠蠕动未完全恢复，建议继续夹闭观察，明日评估肠鸣音后决定是否拔除。

导尿管：今日拔除后，指导患者多饮水，观察排尿情况，避免尿潴留。

（二）营养支持改进

患者白蛋白偏低（32g/L），需加强营养支持，建议明日开始肠内营养（经鼻肠管输注肠内营养乳剂），逐渐过渡至经口进食。

（三）健康教育强化

向患者及家属讲解“早期活动的重要性”，强调“咳嗽时用手按压伤口”可减少疼痛，鼓励患者主动配合。

六、查房总结与医嘱执行

（一）总结

本次查房围绕胃癌术后患者的疼痛管理、管道护理、并发症预防展开讨论，明确了护理重点：加强早期活动指导、优化营养支持、预防肺部感染和深静脉血栓。责任护士需根据讨论结果调整护理计划，确保患者安全度过围手术期。

（二）医嘱执行

今日拔除导尿管，观察排尿情况。

明日评估肠鸣音，若恢复则拔除胃肠减压管，开始少量饮水。

继续静脉营养支持，明日加用肠内营养。

指导患者每日进行踝泵运动、有效咳嗽训练。

七、查房记录

记录人：张敏

记录内容：本次查房讨论的护理问题、措施及医嘱执行情况已详细记录于护理病历中，责任护士将每日评估效果并及时调整。

（查房结束）