损伤病人的护理个案.docVIP

一例高处坠落致多发损伤患者的个案护理

一、患者基本信息

姓名：李XX

性别：男

年龄：45岁

职业：建筑工人

入院时间：2025年10月15日14:30

入院诊断：高处坠落伤：1.右侧多发肋骨骨折（右侧第4-8肋）伴右侧血气胸；2.腰椎L1压缩性骨折；3.右胫腓骨开放性粉碎性骨折；4.创伤性休克（代偿期）；5.全身多处软组织挫裂伤。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史，吸烟史20年，每日约20支。

二、病情评估

（一）入院时紧急评估（ATLS流程）

气道与呼吸：患者神志清楚，能回答问题，但呼吸急促（R32次/分），右侧胸壁饱满，压痛明显，可闻及右侧呼吸音减弱，左侧呼吸音清。SpO?85%（未吸氧状态）。

循环与灌注：心率125次/分，血压90/55mmHg，四肢湿冷，皮肤黏膜苍白，毛细血管充盈时间延长至3秒，尿量约10ml/h（导尿后）。

意识与神经功能：GCS评分14分（睁眼4分，语言5分，运动5分），双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，四肢肌力V级（右下肢因疼痛活动受限）。

暴露与环境控制：全身暴露后可见右侧胸壁皮下气肿，右小腿中段开放性伤口，长约8cm，伴活动性出血及骨端外露，伤口周围皮肤污染明显。

（二）辅助检查结果

血常规：Hb82g/L，RBC2.8×1012/L，WBC15.6×10?/L，PLT120×10?/