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胃切除术后个案护理

一、患者基本情况

患者张某某，男性，65岁，因“反复上腹部隐痛伴黑便1月余”于2025年10月12日入院。既往有20年高血压病史，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。

入院后完善胃镜及病理检查，诊断为胃窦部低分化腺癌（T2N0M0，ⅡA期）。经多学科会诊（MDT）评估后，于2025年10月18日在全麻下行腹腔镜辅助远端胃切除术（D2淋巴结清扫），手术时长约180分钟，术中出血约150ml，未输血。术后安返病房，留置胃肠减压管、腹腔引流管、导尿管及外周静脉通路。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

伤口与引流：腹部切口敷料干燥，无渗血渗液；胃肠减压管引流出墨绿色胃液约100ml，腹腔引流管引流出淡红色血性液约50ml，导尿管引流出淡黄色尿液约200ml。

疼痛评分：采用数字疼痛评分法（NRS）评估，患者主诉切口疼痛评分为6分（中度疼痛），活动时加重。

营养状况：术前体重62kg，BMI21.5kg/m2；血清白蛋白35g/L（正常下限），血红蛋白110g/L，提示轻度营养风险。

功能状态：术后卧床，四肢活动自如，但因疼痛不敢翻身；肠鸣音未闻及（术后早期正常表现）。

（二）心理与社会评估

患者对癌症诊断存在焦虑情绪，担心术后恢复及肿瘤复发；配偶陪伴在旁，家庭支持系统良好，但对术后饮食护理知识缺乏。

三、主要护理问题

根据评估结果，优先确定以下护理问题：

护理问题

相关因素

预期目标

急性疼痛

手术切口刺激、腹腔引流管牵拉

术后48小时内疼痛评分降至≤3分，患者能耐受活动

有体液不足的风险

胃肠减压引流、禁食禁饮、术中失血

24小时出入量平衡，尿量≥30ml/h，血压稳定

营养失调：低于机体需要量

术后禁食、消化吸收功能受损、肿瘤消耗

术后7天内血清白蛋白维持在35g/L以上，体重无明显下降

有感染的风险

手术创伤、留置多根引流管、机体抵抗力下降

术后无切口感染、肺部感染、泌尿系统感染等并发症

知识缺乏

缺乏胃切除术后饮食、活动及康复护理知识

患者及家属能掌握术后饮食原则、活动要点及引流管护理方法

四、护理措施

（一）急性疼痛护理

药物镇痛：遵医嘱给予帕瑞昔布钠40mgivq12h（术后24小时内），联合自控静脉镇痛（PCIA）（配方：舒芬太尼100μg+生理盐水100ml，背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟）。每4小时评估疼痛评分，调整镇痛方案。

非药物镇痛：

协助患者取半坐卧位，减轻腹部张力；

指导患者进行腹式呼吸（吸气时腹部放松，呼气时收缩腹部），转移注意力；

用软枕支撑切口部位，翻身或活动时避免牵拉引流管；

播放患者喜欢的轻音乐，缓解焦虑情绪。

效果观察：术后24小时疼痛评分降至3分，患者可自行翻身；48小时后停用PCIA，改为口服塞来昔布胶囊200mgbid，疼痛控制良好。

（二）体液平衡护理

出入量管理：准确记录每小时胃肠减压量、腹腔引流量、尿量及静脉输液量，24小时汇总一次。维持出入量平衡，避免脱水或液体过量。

液体补充：遵医嘱给予复方氯化钠注射液500ml+维生素C2givgtt、羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500mlivgtt，补充晶体液和胶体液，维持血压稳定。

引流管护理：

胃肠减压管：保持通畅，避免扭曲、受压，每日用生理盐水20ml冲洗1次；观察引流液颜色、性质及量（术后1-2天为墨绿色胃液，3-4天逐渐转为淡黄色）。

腹腔引流管：妥善固定，低于切口平面，防止逆行感染；每日更换引流袋，观察引流液是否转为清亮（正常术后3-5天引流液50ml/d可拔管）。

导尿管：术后第2天夹闭尿管，每2小时开放一次，训练膀胱功能；每日用0.05%聚维酮碘消毒尿道口2次，术后第3天拔除，患者可自行排尿。

（三）营养支持护理

早期肠内营养（EN）：术后第2天，经鼻肠营养管缓慢滴注肠内营养乳剂（TPF-D）500ml（速度20ml/h），温度控制在38-40℃，避免腹泻。滴注前用生理盐水冲洗管道，滴注后用20ml生理盐水封管。

肠外营养（PN）辅助：术后前3天，每日给予脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液1440mlivgtt，补充能量、蛋白质及电解质，维持血清白蛋白水平。

饮食过渡：

术后第5天：胃肠减压管引流量100ml/d，肠鸣音恢复（4-5次/分），拔除胃肠减压管，开始试饮水（50-100ml），观察有无腹胀、腹痛。

术后第6天：给予米汤、藕粉等流质饮食，每次50-100ml，每日5-6次。

术后第7天：过渡至半流质饮食（粥、烂面