重型药疹护理个案.docVIP

重型药疹患者的个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：女

年龄：45岁

职业：中学教师

入院时间：2025年6月15日

入院诊断：重型多形红斑型药疹（Stevens-Johnson综合征，SJS）、药物性肝损伤、低蛋白血症

过敏史：否认食物及药物过敏史，既往无特殊疾病史。

二、病情概述

患者因“上呼吸道感染”于2025年6月12日自行口服阿莫西林胶囊（0.5g，tid），服药第3天（6月14日）出现全身散在红斑、丘疹，伴瘙痒，未予重视。次日（6月15日）皮疹迅速加重，蔓延至躯干、四肢，部分融合成靶形损害，口腔、外阴黏膜出现水疱及糜烂，伴高热（体温39.2℃）、咽痛、吞咽困难，遂急诊入院。

入院查体：T39.0℃，P112次/分，R22次/分，BP110/70mmHg。全身皮肤可见弥漫性红斑、丘疹，以躯干、四肢近端为主，部分皮疹中央呈暗紫色靶形改变，尼氏征阴性；口腔黏膜广泛糜烂，覆白色假膜，张口困难；外阴黏膜可见水疱破溃后形成的浅表溃疡，伴渗液。实验室检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%；肝功能示ALT180U/L，AST150U/L，总胆红素25μmol/L；肾功能、电解质未见明显异常；过敏原检测提示阿莫西林特异性IgE阳性。

入院后立即停用阿莫西林，予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉滴注（qd）、丙种球蛋白20g静脉滴注（qd，连用3天）抗过敏、抑制免疫反应，同时予头孢曲松钠抗感染、还原型谷胱甘肽保肝、补液支持等治疗。

三、护理评估

（一）生理功能评估

皮肤黏膜：全身皮肤完整性受损，皮疹面积约占体表面积30%，伴瘙痒、疼痛；口腔黏膜糜烂导致进食困难，外阴黏膜溃疡影响排尿及活动。

体温：持续高热，体温波动于38.5℃~39.5℃，与药疹引起的炎症反应相关。

营养状况：因口腔疼痛无法正常进食，入院时体重较前下降2kg，血清白蛋白32g/L（轻度降低）。

心理状态：患者对突发重症药疹感到恐惧，担心容貌受损及病情恶化，出现焦虑、失眠症状。

用药依从性：患者既往无药物过敏史，对药疹认知不足，入院初期对激素治疗存在顾虑。

（二）风险评估

根据Norton压疮风险评估量表评分：患者意识清楚（4分）、活动能力受限（2分）、移动能力受限（2分）、失禁（因外阴溃疡需使用尿垫，2分）、营养状况差（2分），总分为12分，属于高风险压疮人群。同时存在皮肤感染、黏膜出血、电解质紊乱等潜在风险。

四、护理问题

基于护理评估，确定以下优先护理问题：

皮肤完整性受损：与药疹引起的皮肤红斑、水疱及黏膜糜烂有关。

体温过高：与药疹导致的全身炎症反应有关。

营养失调：低于机体需要量：与口腔黏膜糜烂致进食困难有关。

焦虑：与病情严重、担心预后有关。

有感染的危险：与皮肤黏膜屏障破坏、免疫力下降有关。

知识缺乏：缺乏药疹防治及激素治疗相关知识。

五、护理措施

（一）皮肤黏膜护理

1.皮肤护理

环境管理：保持病室清洁，室温控制在22℃~24℃，湿度50%~60%，每日通风2次，每次30分钟；地面、床单位用含氯消毒剂擦拭，避免尘埃飞扬。

皮疹护理：嘱患者穿宽松、柔软的纯棉衣物，避免摩擦皮疹；剪短指甲，防止搔抓皮肤；每日用温水（38℃~40℃）轻柔擦拭皮肤，禁用肥皂、沐浴露等刺激性清洁剂；皮疹处外涂炉甘石洗剂缓解瘙痒，若出现水疱破溃，用0.5%聚维酮碘溶液消毒后，外涂莫匹罗星软膏预防感染，再用无菌纱布覆盖。

压疮预防：每2小时协助患者翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作；骨隆突处（如骶尾部、足跟）垫软枕或气垫圈；保持床单位平整、干燥，及时更换污染的床单。

2.黏膜护理

口腔护理：每日用生理盐水或复方氯己定含漱液漱口4次（晨起、餐前、餐后、睡前），若口腔黏膜疼痛明显，可在漱口液中加入2%利多卡因缓解症状；进食前用1%丁卡因喷雾局部麻醉，减轻吞咽疼痛；避免食用辛辣、过热、过硬食物，鼓励患者少量多次饮用温凉流质（如牛奶、米汤）。

外阴护理：每日用0.02%呋喃西林溶液坐浴2次，每次15分钟；坐浴后用无菌棉签轻轻擦干外阴，外涂红霉素软膏保护创面；若外阴渗液较多，用无菌纱布湿敷，保持局部干燥；指导患者排尿时取坐位，避免尿液刺激溃疡面，必要时予导尿。

（二）体温管理

物理降温：体温超过38.5℃时，予温水擦浴（避开皮疹处）或冰袋冷敷额头、腋窝、腹股沟等大血管处，避免使用酒精擦浴（以免刺激皮肤）。

药物降温：若物理降温效果不佳，遵医嘱予布洛芬混悬液10ml口服（必要时），用药后观察出汗情况，及时更换潮湿衣物，防止受凉。

病情监测：每4小时测量体温1次，记录体温变化趋势；观察有无寒战、抽搐等高热惊厥表现，备好急救用品。

（三）营养支持护理

饮食指导：根据患者口腔疼痛程度调整饮食：

急性期（入院1~3天）：予温凉流质饮食，如米汤、果汁、藕