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皮肤科标准化诊疗工作手册

一、皮肤科门诊诊疗基本流程规范

（一）初诊接诊与信息采集

接诊医师需提前5分钟进入诊室，整理诊台物品（包括皮肤镜、手电筒、棉签等工具），确保环境整洁。患者进入后，主动示意就座，使用礼貌用语（如“您好，请简单描述一下您的症状”），避免使用“快点说”“之前没看过吗”等不耐烦表述。

信息采集遵循“系统+重点”原则：

1.主诉：要求患者用通俗语言描述主要不适，记录核心症状（如“躯干红斑伴瘙痒3天”）及持续时间，避免遗漏时间节点（如“加重2小时”需明确具体诱因）。

2.现病史：需追问皮损初始形态（斑疹/丘疹/水疱等）、发展速度（是否24小时内泛发）、自觉症状（瘙痒/疼痛/灼热）、伴随症状（发热/关节痛）、既往治疗（外用药/口服药名称、使用频率及效果）。例如，对“下肢水肿性红斑”患者，需询问是否有虫咬史、近期活动区域（如草丛暴露）。

3.既往史：重点关注过敏史（尤其是药物过敏，如青霉素、磺胺类）、慢性疾病（糖尿病影响皮肤愈合，甲状腺疾病可能伴发瘙痒症）、手术史（如皮肤肿瘤切除后需排查复发）。

4.个人史：职业暴露（如化工从业者易患接触性皮炎）、生活习惯（频繁热水烫洗可能加重湿疹）、月经/妊娠状态（孕妇禁用维A酸类药物）。

（二）体格检查操作规范

1.环境准备：诊室光线需充足，必要时使用伍德灯（检查真菌感染、色素异常）或皮肤镜（观察皮损细微结构）。患者需充分暴露皮损区域，注意保护隐私（如用屏风遮挡非检查部位）。

2.视诊顺序：遵循“整体→局部”原则，先观察皮损分布（局限性/泛发性，是否沿神经节段分布），再观察单个皮损特征（大小、形状、颜色、表面状态如鳞屑/渗出/结痂）。例如，银屑病典型表现为境界清楚的红斑，上覆银白色鳞屑，刮除后可见薄膜现象及点状出血；体股癣可见环状红斑，边缘隆起伴丘疹。

3.触诊要点：评估皮损质地（柔软/硬韧）、温度（炎症性皮损局部皮温升高）、活动度（皮下结节是否与周围组织粘连）、压痛（带状疱疹神经痛区域轻触即痛）。对水疱/大疱需检查尼氏征（轻推水疱边缘，若表皮分离提示表皮内水疱，如天疱疮）。

4.特殊检查：

-真菌镜检：取皮损边缘鳞屑，10%氢氧化钾溶液处理后镜检，操作时避免污染（需戴手套，使用一次性刀片取材）；

-皮肤划痕试验：用于荨麻疹，用钝器以适当压力划皮肤，观察3-5分钟是否出现风团；

-斑贴试验：用于接触性皮炎，选择背部或前臂屈侧，48小时后观察结果，需提前告知患者避免剧烈出汗。

（三）辅助检查选择原则

1.必要性评估：避免过度检查，根据临床怀疑方向选择。例如，单侧簇集水疱伴疼痛优先考虑带状疱疹（病毒DNA检测），而非直接查血常规；反复不愈的溃疡需考虑皮肤肿瘤（活检）。

2.时效性要求：急诊患者（如重症药疹）需快速检测（血常规、肝肾功能）；慢性病（如银屑病）可安排免疫指标（如抗核抗体、类风湿因子）或影像学（关节超声排查银屑病关节炎）。

（四）诊断与鉴别诊断

1.临床诊断逻辑：基于“一元论”原则，优先用一种疾病解释所有症状。例如，面部红斑、脱屑伴瘙痒需鉴别脂溢性皮炎（油腻性鳞屑、好发于T区）与面部湿疹（多形性皮损、有渗出倾向）与玫瑰痤疮（阵发性潮红、毛细血管扩张）。

2.鉴别诊断清单：对不典型皮损需列出可能方向。如“下肢紫癜”需考虑过敏性紫癜（伴关节痛/腹痛）、血小板减少性紫癜（血小板计数降低）、色素性紫癜性皮病（慢性病程、铁锈色沉着）。

（五）治疗方案制定

1.分级治疗原则：

-轻度皮损（如局限性体癣）：优先外用药（如特比萘芬乳膏，每日2次，疗程2-4周）；

-中度皮损（如泛发性湿疹）：外用药+口服药（如第二代抗组胺药氯雷他定10mgqd）；

-重度皮损（如红皮病型银屑病）：需系统治疗（如阿维A20-30mgqd，监测肝功能）或联合物理治疗（窄谱中波紫外线）。

2.药物选择规范：

-外用药：根据皮损形态选择剂型。急性渗出期用溶液湿敷（如3%硼酸溶液，每次15分钟，每日3次）；亚急性期用糊剂（如氧化锌糊）；慢性期用软膏（如卤米松乳膏）。避免在眼周、外阴使用强效激素（如氟轻松），儿童面部建议弱效激素（如地奈德），疗程不超过2周。

-系统用药：抗生素需根据病原学选择（如丹毒首选青霉素，过敏者用头孢类）；抗病毒药（如带状疱疹早期用伐昔洛韦1000mgtid，疗程7天）；免疫抑制剂（如甲氨蝶呤用于重症银屑病，起始剂量7.5mg/周，需监测血常规、肝肾功能）。

3.物理治疗应用：

-冷冻治疗（液氮）：适用于寻常疣、脂溢性角化，需控制深度（避免过度冻伤导致瘢