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白内障患者生活质量调查问卷

尊敬的先生/女士：

您好！为了解白内障对患者日常生活的具体影响，为临床治疗和康复支持提供参考，我们诚挚邀请您参与本次问卷调查。问卷采用匿名形式，所有信息仅用于学术研究，无需填写姓名，请您根据实际情况如实作答。感谢您的支持与配合！

第一部分：基本信息（请在符合您情况的选项后打“√”，或填写具体信息）

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□50岁以下□51-60岁□61-70岁□71-80岁□80岁以上

3.您的文化程度：

□未上学□小学□初中□高中/中专□大专及以上

4.目前居住情况：

□独居□与配偶同住□与子女同住□其他（请注明：________）

5.白内障病程（从首次确诊至今）：

□6个月以内□6个月-1年□1-3年□3-5年□5年以上

6.目前是否接受过白内障手术治疗：

□是（请回答第7题）□否（请跳过第7题，回答第8题）

7.若已手术，手术时间为：

□术后1个月内□术后1-3个月□术后3-6个月□术后6个月-1年□术后1年以上

8.若未手术，未选择手术的主要原因（可多选）：

□担心手术风险□认为视力下降不影响生活□经济原因□医生建议暂不手术□其他（请注明：________）

第二部分：日常活动影响评估（请根据近1个月的实际感受，选择最符合您情况的选项，1=完全无影响，2=轻度影响，3=中度影响，4=重度影响，5=极重度影响）

9.阅读与书写

（1）阅读报纸、书籍或手机文字时：□1□2□3□4□5

（2）识别钞票面额或商品标签信息时：□1□2□3□4□5

（3）书写姓名、便签或填写表格时：□1□2□3□4□5

10.家务与自理

（1）烹饪时识别食材颜色、处理细小物品（如摘菜、剥蒜）：□1□2□3□4□5

（2）整理衣物、区分相似物品（如袜子、纽扣）：□1□2□3□4□5

（3）清洁卫生（如擦桌子、拖地时看清污渍）：□1□2□3□4□5

（4）独立完成洗漱、梳头、剃须等个人卫生：□1□2□3□4□5

11.出行与运动

（1）在室内行走时避让障碍物（如家具、门槛）：□1□2□3□4□5

（2）在户外行走时识别道路标志、台阶或坑洼：□1□2□3□4□5

（3）乘坐公共交通工具时看清站牌、座位或上下车提示：□1□2□3□4□5

（4）进行散步、太极等低强度运动时的安全性：□1□2□3□4□5

12.视觉特殊场景

（1）夜间或昏暗环境下（如傍晚、楼道）视物清晰度：□1□2□3□4□5

（2）面对强光（如阳光、车灯、路灯）时是否感到刺眼、视线模糊：□1□2□3□4□5

（3）观察远处物体（如窗外的树木、对面楼的标识）的清晰度：□1□2□3□4□5

第三部分：心理与情绪状态（请根据近1个月的实际感受，选择最符合您情况的选项，1=完全不符合，2=偶尔符合，3=有时符合，4=经常符合，5=总是符合）

13.您是否因视力问题感到烦躁或情绪低落？□1□2□3□4□5

14.您是否担心视力进一步下降会影响未来生活？□1□2□3□4□5

15.您是否因看不清他人表情而误解沟通意图？□1□2□3□4□5

16.您是否因视力问题感到自卑，不愿参与社交？□1□2□3□4□5

17.您是否因需要他人帮助（如带路、读报）而感到愧疚？□1□2□3□4□5

第四部分：社会参与与家庭关系（请根据实际情况选择，或填写具体信息）

18.近1年，您参加以下活动的频率是否因视力问题减少？（1=未减少，2=轻度减少，3=中度减少，4=重度减少，5=完全停止）

（1）亲友聚会：□1□2□3□4□5

（2）社区活动（如广场舞、讲座）：□1□2□3□4□5

（3）兴趣爱好（如下棋、钓鱼、养花）：□1□2□3□4□5

19.您是否因视力问题需要家人更多照顾？

□否□是（请描述具体方面：________）

20.家人对您视力问题的支持程度：

□非常支持（主动陪伴就医、协助日常）□比较支持（偶尔帮助）□一般（仅口头关心）□不太支持□完全不支持

第五部分：治疗与康复体验（已手术患者填写第21-25题，未手术患者填写第26-28题）

已手术