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心内膜炎修复术后的护理个案

一、患者基本情况

患者姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

婚姻状况：已婚

职业：建筑工程师

入院时间：2025年10月15日

入院诊断：感染性心内膜炎（主动脉瓣赘生物形成）、主动脉瓣中度关闭不全

手术时间：2025年10月20日

手术名称：主动脉瓣赘生物清除+主动脉瓣成形术

既往史与个人史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。

吸烟史20年，每日20支，已戒烟1周。

饮酒史15年，每日饮白酒约100ml，已戒酒1周。

否认药物过敏史。

术前评估

生命体征：T37.8℃，P102次/分，R22次/分，BP135/85mmHg。

症状：持续性低热1个月，伴乏力、食欲减退，偶有胸闷、气促。

实验室检查：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例78%，红细胞沉降率（ESR）45mm/h，C反应蛋白（CRP）120mg/L，血培养（+）：草绿色链球菌。

影像学检查：心脏超声提示主动脉瓣赘生物（大小约1.2cm×0.8cm），瓣叶轻度脱垂，中度关闭不全。

二、术后护理评估

（一）术后即刻评估（返回ICU时）

生命体征：T36.2℃，P105次/分，R18次/分（呼吸机辅助），BP110/70mmHg，SpO?98%。

循环系统：

心率：105次/分，律齐，心音有力。

血压：110/70mmHg，中心静脉压（CVP）8cmH?O。

尿量：100ml/h（持续导尿）。

末梢循环：四肢温暖，甲床红润，毛细血管充盈时间2秒。

呼吸系统：

呼吸机模式：SIMV，潮气量450ml，呼吸频率12次/分，FiO?40%。

肺部听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

神经系统：

意识：清醒，GCS评分15分。

瞳孔：等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

伤口与引流：

胸骨正中切口敷料干燥，无渗血渗液。

心包纵隔引流管通畅，引流液呈淡血性，量约150ml/h。

导尿管通畅，尿液呈淡黄色。

实验室检查：

血气分析：pH7.42，PaO?120mmHg，PaCO?38mmHg，BE+2mmol/L。

血常规：血红蛋白105g/L，血小板计数120×10?/L。

电解质：血钾4.2mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L。

（二）术后24小时评估

生命体征：T37.5℃，P95次/分，R16次/分（已脱机），BP120/75mmHg，SpO?97%。

循环系统：

心率：95次/分，律齐，心音有力。

血压：120/75mmHg，CVP10cmH?O。

尿量：80ml/h。

呼吸系统：

自主呼吸平稳，无呼吸困难。

肺部听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

伤口与引流：

胸骨切口敷料干燥，无渗血渗液。

心包纵隔引流管引流液量约50ml/h，颜色淡红。

实验室检查：

白细胞计数9.5×10?/L，中性粒细胞比例70%，ESR35mm/h，CRP80mg/L。

血培养（-）。

（三）术后48小时评估

生命体征：T37.0℃，P85次/分，R16次/分，BP125/80mmHg，SpO?98%。

循环系统：

心率：85次/分，律齐，心音有力。

血压：125/80mmHg，CVP9cmH?O。

尿量：70ml/h。

呼吸系统：

自主呼吸平稳，无胸闷、气促。

肺部听诊：双肺呼吸音清。

伤口与引流：

胸骨切口敷料干燥，无渗血渗液。

心包纵隔引流管引流液量约20ml/h，颜色淡红。

实验室检查：

白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，ESR30mm/h，CRP60mg/L。

三、护理问题

基于术后护理评估，确定以下主要护理问题：

体温过高：与术后感染、手术创伤有关。

心输出量减少：与心脏手术、心肌收缩力减弱有关。

气体交换受损：与呼吸机辅助呼吸、术后疼痛有关。

有感染的风险：与手术切口、留置管道、机体抵抗力下降有关。

疼痛：与手术创伤、引流管刺激有关。

焦虑：与担心疾病预后、术后恢复有关。

知识缺乏：缺乏术后康复、自我护理的相关知识。

四、护理措施

（一）体温过高的护理

监测体温：每4小时测量体温1次，若体温超过38.5℃，每1小时测量1次，并记录。

物理降温：

体温38.5℃时，给予温水擦浴、冰袋冷敷额头等物理降温措施。

体温38.5℃时，遵医嘱给予药物降温（如布洛芬混悬液），并观察降温效果。

补充水分：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，必要时遵医嘱静脉补液。

保持皮肤清洁：及时更换汗湿的衣物和床单，保持皮肤干燥、清洁。

遵医嘱用药：严格遵医嘱使用抗生素（如青霉素类、头孢菌素类），观察药物疗效和不良反应。

（二）心输出量减少的护理

监测循环功能：

持续心电监护，密切观察心率、心律、血压、CVP、尿量等变化，每小时记录1次。

若出现心