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颅脑外伤病人的护理查房

一、病例介绍

患者基本信息：患者男性，45岁，因“车祸致头部外伤伴意识障碍2小时”于2025年11月23日急诊入院。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。

主诉：头部外伤后意识模糊，伴头痛、呕吐2次。

现病史：患者2小时前骑摩托车与汽车相撞，头部着地，当即意识模糊，呼之能应但回答不切题，伴剧烈头痛，呕吐胃内容物2次，无抽搐、大小便失禁。由急救车送入我院，急诊行头颅CT示：右侧额颞叶脑挫裂伤伴硬膜下血肿，出血量约30ml，中线结构向左移位约0.5cm。急诊予甘露醇脱水降颅压、止血、补液等治疗后收入神经外科病房。

入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP145/90mmHg。意识呈嗜睡状态，GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分）。右侧额颞部头皮肿胀，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，病理征未引出。

辅助检查：血常规示白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%；凝血功能、肝肾功能未见明显异常；头颅CT复查（入院后6小时）示血肿无明显扩大，中线移位无加重。

初步诊断：1.重型颅脑外伤（右侧额颞叶脑挫裂伤伴硬膜下血肿）；2.头皮血肿。

二、护理评估

（一）生理功能评估

意识状态：嗜睡，GCS评分12分，对疼痛刺激反应灵敏，但定向力、记忆力减退。

生命体征：血压偏高