乳腺癌术后的一般护理个案.docVIP

乳腺癌术后个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张女士

年龄：45岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：发现右乳肿块1个月，伴轻微胀痛。

现病史：患者1个月前无意中发现右乳外上象限有一约2cm×2cm大小的肿块，质地较硬，边界不清，活动度差，无明显压痛。近1周来肿块略有增大，伴轻微胀痛，遂来我院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史、外伤史及药物过敏史。

家族史：母亲曾患乳腺癌，于5年前去世。

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。右乳外上象限可触及一约2.5cm×2.5cm大小的肿块，质地硬，边界不清，活动度差，无明显压痛。左乳未触及明显肿块。双侧腋窝及锁骨上淋巴结未触及肿大。

辅助检查：

乳腺超声：右乳外上象限可见一低回声肿块，大小约2.5cm×2.5cm，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，可见点状强回声，CDFI示肿块内可见丰富血流信号。

乳腺钼靶：右乳外上象限可见一高密度肿块，大小约2.5cm×2.5cm，边界不清，形态不规则，可见毛刺征，周围可见散在钙化灶。

病理检查：右乳肿块穿刺活检提示为浸润性导管癌，ER（+）、PR（+）、HER-2（-）。

诊断：右乳浸润性导管癌（T2N0M0，ⅡA期）

治疗方案：

手术治疗：于2025年10月20日在全麻下行右乳癌改良根治术。

术后辅助治