排便异常血便护理个案.docVIP

老年直肠癌术后排便异常伴血便护理个案

一、病例介绍

患者基本信息

姓名：李XX

性别：男

年龄：72岁

诊断：直肠中分化腺癌（pT3N1M0）、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病

入院时间：2025年10月15日

主诉：直肠癌术后3月，反复便血伴排便困难1周

现病史

患者3月前因便血1月于外院行腹腔镜下直肠癌根治术（Dixon术），术后病理提示直肠中分化腺癌，侵犯肠壁全层，淋巴结转移1/12。术后恢复良好，规律口服卡培他滨化疗。1周前无明显诱因出现便血，为鲜红色，量约50-100ml/次，伴排便困难、里急后重感，每日排便3-5次，大便干结呈羊粪状。无腹痛、腹胀，无发热、乏力。为进一步诊治收入我科。

既往史

高血压病史15年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130-140/80-90mmHg

2型糖尿病史10年，胰岛素控制血糖，空腹血糖6-8mmol/L

否认冠心病、脑血管病史，否认药物过敏史

体格检查

T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg

神志清楚，精神可，贫血貌（睑结膜苍白）

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分

肛门指检：距肛门5cm可触及吻合口，质软，指套染血

辅助检查

血常规：Hb85g/L，WBC6.2×10^9/L，PLT210×10^9/L

粪便常规+潜血：红细胞满视野，白细胞0-2/HP，潜血（++++）

肿瘤标志物：CEA5.2ng/ml，CA19935U/ml

腹部CT：吻合口周围未见明显肿块，肠壁未见明显增厚

肠镜检查：吻合口黏膜充血水肿，见散在糜烂及出血点，距肛门5cm见一约0.5cm×0.5cm息肉，表面充血

二、护理评估

（一）生理功能评估

排便功能

排便频率：3-5次/日

粪便性状：干结呈羊粪状，伴鲜红色血液

排便困难程度：需用力排便，排便时间延长至10-15分钟/次

伴随症状：里急后重感明显

营养状况

体重：62kg（较术前下降5kg）

饮食情况：每日主食约200g，蛋白质摄入不足（约40g/d）

营养风险筛查（NRS2002）：评分4分（存在营养风险）

疼痛评估

疼痛部位：肛门周围

疼痛性质：烧灼样疼痛

疼痛评分（NRS）：3-4分

疼痛频率：排便时明显，持续约10-15分钟

（二）心理社会评估

心理状态

焦虑评分（SAS）：58分（中度焦虑）

抑郁评分（SDS）：53分（轻度抑郁）

主要心理问题：担心癌症复发、便血导致贫血加重、排便困难影响生活质量

社会支持

家庭支持：配偶及子女关心照顾

经济状况：医保报销，经济压力较小

社会资源：社区卫生服务中心可提供后续护理

（三）护理问题分析

根据评估结果，确定以下护理问题：

排便异常：与吻合口炎症、肠道功能紊乱、饮食结构不合理有关

便血：与吻合口黏膜糜烂、息肉出血有关

营养失调：低于机体需要量，与食欲下降、消化吸收功能减退有关

焦虑：与担心疾病预后、排便困难有关

知识缺乏：缺乏术后排便管理、饮食调理相关知识

三、护理计划与实施

（一）排便异常护理

饮食干预

膳食纤维管理：每日摄入膳食纤维25-30g，指导患者食用燕麦、芹菜、香蕉、火龙果等富含膳食纤维的食物

水分摄入：每日饮水1500-2000ml，分多次饮用，避免一次性大量饮水

饮食禁忌：避免辛辣刺激性食物、油炸食品、咖啡、浓茶等

排便训练

定时排便：每日早餐后30分钟指导患者尝试排便，即使无便意也需蹲厕5-10分钟

排便姿势：指导患者使用坐便器时脚下垫小凳，身体前倾，模拟蹲位排便姿势

腹部按摩：每日早晚顺时针按摩腹部，每次10-15分钟，促进肠道蠕动

药物干预

缓泻剂使用：遵医嘱给予乳果糖口服液15ml，每日1次，根据排便情况调整剂量

益生菌应用：双歧杆菌四联活菌片1.5g，每日3次，调节肠道菌群

避免刺激性泻药：如番泻叶、大黄等，防止肠道功能紊乱加重

（二）便血护理

病情观察

便血监测：记录便血颜色、量、性状，每日评估便血情况

生命体征监测：每日监测血压、心率，每周复查血常规2次

贫血症状观察：观察患者有无头晕、乏力、心悸等贫血症状

局部护理

肛门清洁：每次排便后用温水清洗肛门，避免用力擦拭

局部用药：遵医嘱给予复方角菜酸酯栓纳肛，每日2次，保护黏膜、止血止痛

坐浴护理：1:5000高锰酸钾溶液坐浴，每日2次，每次15-20分钟，促进局部血液循环

治疗配合

息肉治疗：配合医生行肠镜下息肉切除术，术后卧床休息24小时

药物治疗：遵医嘱给予止血药物（如云南白药）、黏膜保护剂（如硫糖铝混悬液）

输血治疗：当Hb70g/L时，遵医嘱输注红细胞悬液

（三）营养支持护理

营养方案制定

能量供给：每日供给能量30-35kcal/kg，约1800-2100kcal

蛋白质供给：每日供给蛋白质1.2-1.5g/kg，