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心源性气喘的护理个案

一、患者基本情况

患者姓名：张某

性别：男性

年龄：72岁

婚姻状况：已婚

文化程度：小学

入院时间：2025年10月15日

入院科室：心血管内科

主诉：反复胸闷、气促5年，加重伴夜间阵发性呼吸困难3天。

现病史：患者5年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未规律诊治。3天前受凉后症状加重，夜间平卧时出现阵发性呼吸困难，需坐起后缓解，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，无胸痛、咯血，遂至我院急诊就诊。急诊查心电图示“窦性心律，左心室肥厚伴劳损”，BNP（脑钠肽）1200pg/mL（正常＜100pg/mL），胸部CT示“双肺间质水肿，左心增大”，以“慢性心力衰竭急性加重（心功能Ⅲ级）、高血压病3级（很高危）”收入院。

既往史：高血压病史20年，最高血压180/110mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片”，血压控制不佳（波动于150-160/90-100mmHg）；2型糖尿病史10年，口服“二甲双胍”，空腹血糖控制在7-8mmol/L。无药物过敏史，无手术、外伤史。

个人史：吸烟40年，每日10-15支，已戒烟5年；偶饮酒，量少。

家族史：父亲患高血压病，母亲患糖尿病。

入院查体：T36.8℃，P110次/分，R28次/分，BP165/100mmHg，SpO?88%（未吸氧）。神志清楚，精神差，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿啰音及散在哮鸣音；心界向左下扩大，心率110次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2cm，质软，有压痛，肝颈静脉回流征阳性；双下肢凹陷性水肿（++）。

二、护理评估

（一）生理评估

循环系统：心率增快（110次/分），血压升高（165/100mmHg），心界扩大，心尖部杂音，提示心肌收缩力下降、心脏负荷增加；颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、双下肢水肿，为右心衰竭体循环淤血表现。

呼吸系统：呼吸急促（28次/分），SpO?降低（88%），双肺湿啰音及哮鸣音，夜间阵发性呼吸困难，符合左心衰竭肺循环淤血导致的肺水肿表现。

实验室及影像学：BNP显著升高（1200pg/mL），提示心力衰竭急性发作；胸部CT示双肺间质水肿、左心增大，心电图示左心室肥厚，均支持心源性气喘的诊断。

（二）心理-社会评估

患者因病情反复、活动受限，出现焦虑情绪，担心疾病预后；家属对疾病认知不足，存在照护压力。

（三）日常生活能力评估

患者因气促、水肿，日常生活部分依赖（如穿衣、洗漱需协助），活动耐力Ⅲ级（平地行走50米即出现气促）。

三、护理问题

根据评估结果，确定以下护理问题：

气体交换受损：与左心衰竭导致肺淤血、肺水肿有关。

体液过多：与右心衰竭导致体循环淤血、水钠潴留有关。

活动无耐力：与心输出量减少、氧供不足有关。

焦虑：与病情反复、担心预后有关。

知识缺乏：与对心力衰竭的病因、治疗及自我管理知识不足有关。

有皮肤完整性受损的危险：与水肿导致皮肤组织缺氧、营养不良有关。

四、护理措施

（一）气体交换受损的护理

体位护理：协助患者取端坐位或半坐卧位，双腿下垂，减少回心血量，减轻肺部淤血。必要时使用床上小桌，让患者伏桌休息，以增加舒适感。

氧疗护理：给予高流量鼻导管吸氧（6-8L/min），并湿化氧气，改善缺氧症状。密切监测SpO?变化，维持SpO?在95%以上；若症状无缓解，遵医嘱改用面罩吸氧或无创呼吸机辅助通气。

用药护理：

遵医嘱静脉滴注硝普钠（血管扩张剂），严格控制滴速（初始10μg/min，根据血压调整，维持收缩压在100-110mmHg），避免低血压；硝普钠需现配现用，避光输注，每4小时更换一次药液。

静脉注射呋塞米（利尿剂），观察尿量变化（目标：每日尿量1500-2000mL），同时监测电解质（如血钾），防止低钾血症。

雾化吸入沙丁胺醇（支气管扩张剂），缓解气道痉挛，减轻哮鸣音。

病情监测：持续心电监护，每30分钟测量生命体征（T、P、R、BP、SpO?），记录呼吸困难、咳嗽、咳痰的变化；每日听诊肺部啰音情况，评估肺水肿改善程度。

（二）体液过多的护理

饮食管理：限制钠盐摄入（每日＜5g），避免食用咸菜、腊肉等高钠食物；限制液体摄入（每日1000-1500mL），记录24小时出入量，保持出入量负平衡（每日负500-1000mL）。

用药护理：遵医嘱口服螺内酯（保钾利尿剂）联合呋塞米，观察水肿消退情况；每周监测血电解质（钾、钠、氯）及肾功能，防止电解质紊乱。

水肿护理：每日测量体重（固定时间、穿相同衣物、使用同一秤），记录水肿部位、程度变化；抬高双下肢（高于心脏水平20-30cm），促进静脉回流；避免穿过紧的衣物，防止皮肤受压。

（三）活动无耐力的护理

活动计划：根据患者心功能分级，制定个体化活动方案：

急性期（入院1-3天）：绝对卧床休息，协助