护士最恰当的护理个案.docVIP

一例老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，78岁，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴气促3天”入院。患者10年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，以白色黏痰为主，每年发作持续3个月以上，诊断为“慢性支气管炎”。3天前因受凉后症状加重，咳嗽频繁，咳黄色脓痰，伴明显气促，活动后加剧，夜间不能平卧，遂来我院就诊。入院时体温38.5℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压130/80mmHg，神志清楚，精神差，口唇发绀，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音及哮鸣音。血常规：白细胞12.0×10?/L，中性粒细胞85%。胸部CT示：双肺慢性支气管炎、肺气肿改变，双肺散在炎症。肺功能检查：FEV?/FVC55%，FEV?占预计值45%。诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺部感染”。

二、护理评估

（一）生理评估

呼吸系统：咳嗽、咳痰，痰液为黄色脓痰，量多，不易咳出；气促明显，呼吸频率28次/分，口唇发绀，双肺可闻及湿啰音及哮鸣音。

循环系统：脉搏110次/分，血压正常，无明显水肿。

体温：38.5℃，存在发热。

营养状况：患者食欲差，近期体重下降约2kg，BMI18.5kg/m2，存在轻度营养不良。

活动能力：患者因气促，日常活动如穿衣、洗漱等需他人协助，活动耐力明显下降。

（二）心理社会评估

患者因长期患病，反复发作，对治疗效果信心不足，存在