脑疝表现和护理个案.docVIP

颅脑损伤合并小脑幕切迹疝患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，45岁，因“高处坠落致头部外伤伴意识障碍2小时”入院。患者于入院前2小时在工地作业时不慎从3米高处坠落，头部先着地，当即出现意识模糊，呼之不应，伴右侧外耳道流血，无四肢抽搐、呕吐及大小便失禁。由急救车送至我院急诊科，行头颅CT检查示：右侧额颞顶部硬膜外血肿（量约60ml），右侧颞叶脑挫裂伤，右侧颞骨骨折，中线结构向左移位约1.5cm。急诊以“重型颅脑损伤”收入神经外科ICU。

入院时查体：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸20次/分（经口气管插管接呼吸机辅助通气），血压165/95mmHg。格拉斯哥昏迷评分（GCS）6分（睁眼1分，语言1分，运动4分）。双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔直径约5mm，对光反射消失；左侧瞳孔直径约3mm，对光反射迟钝。右侧外耳道可见新鲜血性液流出，右侧肢体肌力约3级，左侧肢体肌力约4级，双侧巴氏征阳性。

二、脑疝的临床表现与病情观察

（一）典型临床表现

颅内压增高症状加剧：患者入院后持续头痛（无法自述，表现为烦躁不安、血压升高），呕吐频繁（呈喷射性），视神经乳头水肿（因患者昏迷未查，但结合病史高度怀疑）。

意识障碍进行性加重：患者由入院时的浅昏迷（GCS6分）逐渐进展至深昏迷（GCS3分），对疼痛刺激无任何反应。

瞳孔改变：这是小脑幕切迹疝最具特征性的表现。

早期：患侧瞳孔先缩小，对光反射迟钝。（此患者因血肿量大，入院时已错过此期）

中期：患侧瞳孔逐渐散大，对光反射消失。

晚期：双侧瞳孔均散大，对光反射消失，眼球固定。

运动障碍：表现为对侧肢体肌力减弱或瘫痪，病理征阳性。严重时可出现去大脑强直发作。

生命体征紊乱：

Cushing反应：血压升高，脉搏缓慢有力，呼吸深慢（两慢一高）。此患者入院时即出现血压165/95mmHg，脉搏112次/分（稍快，可能与疼痛、躁动有关）。

晚期：生命中枢衰竭，出现血压下降，脉搏细速，呼吸浅快、不规则，最终呼吸心跳停止。

（二）病情观察重点

意识状态：每15-30分钟评估一次GCS评分，记录意识变化。使用疼痛刺激（如压眶、捏耳垂）观察患者反应。

瞳孔变化：每15-30分钟观察并记录双侧瞳孔的大小、形状、对光反射及眼球活动情况。

生命体征：持续心电监护，严密监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度及体温变化。特别注意“两慢一高”的Cushing反应。

神经系统体征：观察并记录肢体活动、肌力、肌张力及病理反射情况。

颅内压监测：术后持续监测颅内压（ICP），维持ICP在20mmHg以下。

其他：观察有无呕吐、呕吐物性质，有无癫痫发作，以及引流液的量、颜色、性状等。

三、护理措施

（一）急救与术前护理

保持呼吸道通畅：

立即给予经口气管插管，接呼吸机辅助通气，维持血氧饱和度在95%以上。

定时翻身、拍背、吸痰，严格无菌操作，预防肺部感染。

抬高床头15°-30°，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。

降低颅内压：

遵医嘱快速静脉滴注20%甘露醇250ml（15-30分钟内滴完），以脱水降颅压。

必要时遵医嘱使用呋塞米、甘油果糖等辅助脱水。

限制液体入量，一般成人每日入量控制在1500-2000ml。

维持有效循环血量：

建立至少两条静脉通路，快速补液，纠正休克（如存在）。

密切监测血压，避免血压过低导致脑灌注不足，同时防止血压过高加重脑水肿。

术前准备：

迅速完善血常规、凝血功能、生化等术前检查。

备皮（剃头）、导尿、交叉配血。

遵医嘱术前用药（如抗生素、镇静剂）。

向家属简要说明病情的危重性及手术的必要性，签署手术同意书。

（二）术后护理

体位护理：

术后麻醉未清醒前，取平卧位，头偏向健侧，防止呕吐物误吸。

清醒后，抬高床头15°-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。

搬动患者时，动作轻柔，避免头部剧烈晃动。

病情观察：

延续术前的观察重点，尤其注意意识、瞳孔、生命体征及ICP的变化。

观察手术切口敷料有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥。

观察引流管（如硬膜外引流管、脑室引流管）是否通畅，记录引流液的量、颜色、性状。引流袋高度需遵医嘱妥善固定。

呼吸道管理：

继续呼吸机辅助通气，根据病情调整呼吸参数。

加强气道湿化，定时气管内滴药或雾化吸入。

严格执行无菌吸痰技术，动作轻柔，避免损伤气道黏膜。

每日进行口腔护理2次，预防口腔感染。

用药护理：

脱水剂：继续使用甘露醇、呋塞米等，注意观察尿量、电解质及肾功能变化，防止低钾血症和肾功能损害。

抗生素：遵医嘱使用广谱抗生素，预防颅内感染及肺部感染。

抗癫痫药物：如患者有癫痫发作史或高危因素，遵医嘱使用苯妥英钠、丙戊酸钠等，并观察有无药物不良反应。

营养支持药物：通过静脉输注氨基酸、脂肪乳、维生素等，保证患者营养需求。

营养支持：

术后早期（一般24-48小时后，肠鸣音恢复）给予