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脑室术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：

患者张某，男性，58岁，因“突发头痛伴呕吐6小时”入院。既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130-140/80-90mmHg。入院时头颅CT示：右侧脑室出血，出血量约30ml，中线结构向左偏移0.5cm。急诊行“右侧脑室钻孔引流术”，术后转入神经外科ICU。

术后第3天病情：

意识状态：GCS评分13分（睁眼4分，语言4分，运动5分），嗜睡，可简单对答，右侧肢体肌力4级，左侧肌力5级。

生命体征：体温37.8℃，心率92次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

专科情况：右侧额部引流管固定通畅，引流液呈淡血性，24小时引流量约150ml；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；头部敷料干燥无渗血，切口周围无红肿。

辅助检查：血常规示白细胞11.2×10?/L，中性粒细胞比例85%；血钠135mmol/L，血钾3.8mmol/L；头颅CT复查示脑室积血较前减少，中线结构基本复位。

二、护理评估

（一）神经系统评估

意识与认知：患者嗜睡，呼唤可睁眼，能回答简单问题（如姓名、年龄），但注意力不集中，定向力稍差（对时间、地点判断模糊）。

瞳孔与肌力：双侧瞳孔对称，对光反射存在；右侧肢体肌力4级（可对抗部分阻力），左侧肌力正常，病理征未引出。