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老年慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭个案护理

一、病例资料

患者信息：李某，男性，72岁，退休工人，因“反复咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困难3天”入院。

既往史：慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史15年，长期规律吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂；高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制可；否认糖尿病、冠心病等病史。

现病史：患者15年来每遇冬春季节或受凉后出现咳嗽、咳白色黏痰，每年持续超过3个月，诊断为COPD后长期家庭氧疗（1-2L/min，每日10小时）。3天前因受凉后症状加重，咳嗽频繁，咳黄色脓痰，伴明显呼吸困难，夜间不能平卧，活动耐力显著下降，遂急诊入院。

入院查体：T38.2℃，P110次/分，R28次/分，BP145/90mmHg，SpO?82%（未吸氧状态）。神志清楚，精神萎靡，端坐呼吸，口唇发绀，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音及哮鸣音；心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛，双下肢无水肿。

辅助检查：血常规示白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO?52mmHg，PaCO?68mmHg，HCO??30mmol/L，提示Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒合并代谢性代偿；胸部CT示双肺肺气肿改变，双下肺散在炎症浸润影。

诊断：①慢性阻塞性肺疾病急性加重期；②Ⅱ型呼吸衰竭；③肺部感染。

二、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸功能：患者呼吸困难明显，R28次/分，SpO?82%，血气分析提示缺氧伴二氧化碳潴留，双肺存在感染灶，呼吸肌疲劳风险高。

循环功能：心率增快（110次/分），与缺氧、感染应激有关；血压轻度升高，需警惕缺氧导致的循环负荷增加。

感染指标：体温升高，白细胞及中性粒细胞比例升高，提示肺部感染处于活动期。

（二）心理社会评估

患者因长期患病、反复入院，存在焦虑情绪，担心疾病预后及家庭经济负担；家属对疾病认知不足，对长期氧疗、康复训练的重要性认识欠缺。

（三）营养及活动能力评估

患者近1周因呼吸困难、食欲下降，进食量减少约1/3，BMI18.2kg/m2（轻度营养不良）；活动耐力差，日常活动（如穿衣、洗漱）需家属协助。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

气体交换受损：与气道阻塞、肺部感染、呼吸肌疲劳导致通气/换气功能障碍有关。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力、气道痉挛有关。

体温过高：与肺部感染有关。

焦虑：与呼吸困难、疾病反复发作、担心预后有关。

知识缺乏：与对COPD疾病管理、呼吸康复训练等知识了解不足有关。

（二）护理目标

患者呼吸困难缓解，SpO?维持在90%-95%，血气分析PaO?≥60mmHg，PaCO?≤50mmHg。

患者能有效咳出痰液，双肺湿啰音及哮鸣音减少或消失。

患者体温恢复正常（≤37.5℃），感染指标降至正常范围。

患者焦虑情绪减轻，能主动配合治疗及护理。

患者及家属掌握COPD急性加重的诱因、家庭氧疗、呼吸训练等自我管理知识。

四、护理措施

（一）呼吸功能支持护理

氧疗护理：给予低流量持续吸氧（1-2L/min），避免高浓度吸氧导致呼吸中枢抑制。每日监测血气分析，根据结果调整氧流量；保持鼻导管通畅，每日更换鼻导管，防止局部皮肤压伤；指导患者及家属氧疗的重要性，避免擅自调大氧流量或停止吸氧。

呼吸功能监测：持续心电监护，密切观察呼吸频率、节律、深度及SpO?变化，每2小时记录1次；观察患者有无烦躁、意识模糊等肺性脑病早期表现，一旦出现立即报告医生。

机械通气准备：若患者出现呼吸肌疲劳加重、意识障碍、PaCO?持续升高（＞70mmHg），做好无创呼吸机辅助通气准备，协助医生进行呼吸机参数设置（如IPAP12-16cmH?O，EPAP4-6cmH?O），并观察患者耐受情况。

（二）呼吸道管理

有效排痰：指导患者进行有效咳嗽训练（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3次），每日4-6次；给予胸部叩击（从下往上、从外向内），每次10-15分钟，餐前或餐后1小时进行；遵医嘱给予雾化吸入（生理盐水+布地奈德+沙丁胺醇），每日2次，稀释痰液，缓解气道痉挛；必要时经鼻导管吸痰，严格执行无菌操作，避免呼吸道感染加重。

体位护理：协助患者取半坐卧位或端坐位，减少回心血量，减轻肺部淤血，改善呼吸；每2小时翻身1次，预防压疮及肺部坠积性肺炎。

（三）感染控制护理

体温监测：每4小时测量体温1次，记录热型及伴随症状；体温超过38.5℃时，给予温水擦浴、冰袋冷敷等物理降温，必要时遵医嘱给予布洛芬退热，并观察降温效果。

抗生素应用护理：遵医嘱静脉滴注头孢哌酮舒巴坦钠（皮试阴性），每日2次，严格控制输液速度（40滴/分），观察有无皮疹、恶心等不良反应；鼓励患者多饮水（每日1500-2