广东省皮切痣术后护理个案.docVIP

广东省皮切痣术后护理个案

一、病例介绍

患者，女性，35岁，因“发现左面部色素痣进行性增大1年”于2025年10月15日入院。患者1年前无明显诱因发现左面部（鼻翼旁约1cm处）出现一色素痣，初始直径约0.3cm，近半年逐渐增大至0.8cm，边界欠清晰，表面略隆起，无疼痛、瘙痒等不适。为明确诊断及治疗，遂来我院就诊。门诊以“左面部色素痣”收入院。

患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。入院后完善相关检查，血常规、凝血功能、肝肾功能等均未见明显异常。皮肤镜检查提示：左面部色素痣，色素分布不均，可见少量不规则色素网，考虑为交界痣或混合痣，不排除恶变可能。经患者及家属知情同意后，于2025年10月16日在局部麻醉下行“左面部色素痣切除术+美容缝合术”。手术过程顺利，切除组织送病理检查。术后患者安返病房，生命体征平稳。

二、术后护理评估

（一）生理评估

伤口情况：左面部鼻翼旁可见一长约1.5cm的线性切口，切口边缘整齐，无明显渗血、渗液，局部皮肤略红肿，触痛（+）。

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉疼痛评分为3分（轻度疼痛），可忍受，不影响睡眠。

生命体征：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，均在正常范围内。

营养状况：患者饮食正常，无挑食、偏食习惯，体重指数（BMI）为21.5kg/m2，营养状况良好。

睡眠状况：患者睡眠质量良好，每晚睡眠时间约7-8小时。

（二）心理评估

患者因面部手术，担心术后瘢痕影响外观，存在轻度焦虑情绪。通过与患者沟通，了解到患者对手术效果期望较高，希望能最大限度减少瘢痕形成。

（三）社会评估

患者为公司职员，术后需要休息一段时间，担心影响工作。家属对患者关心体贴，能给予患者心理支持和生活照顾。

三、术后护理问题及护理目标

（一）护理问题

疼痛：与手术创伤有关。

焦虑：与担心术后瘢痕影响外观有关。

有感染的危险：与手术切口有关。

知识缺乏：缺乏术后伤口护理及瘢痕预防的相关知识。

（二）护理目标

患者疼痛程度减轻或消失，NRS评分≤2分。

患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

患者伤口无感染迹象，愈合良好。

患者能掌握术后伤口护理及瘢痕预防的相关知识。

四、术后护理措施

（一）疼痛护理

体位护理：指导患者采取半卧位或平卧位，避免压迫手术部位，减轻局部肿胀和疼痛。

冷敷护理：术后24小时内，给予患者局部冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次。冷敷可使局部血管收缩，减少出血和渗出，减轻肿胀和疼痛。

药物止痛：若患者疼痛加剧，NRS评分≥4分，遵医嘱给予口服非甾体类抗炎药（如布洛芬缓释胶囊）止痛。

分散注意力：指导患者通过听音乐、看电视、与家属聊天等方式分散注意力，缓解疼痛。

（二）心理护理

沟通交流：护士主动与患者沟通，耐心倾听患者的诉求和担忧，给予患者心理安慰和支持。

知识讲解：向患者详细讲解术后瘢痕形成的原因、过程及预防措施，让患者了解只要积极配合治疗和护理，瘢痕可以最大限度地减少。

成功案例分享：向患者分享一些类似手术的成功案例，增强患者对手术效果的信心。

家属支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持和鼓励。

（三）伤口护理

保持伤口清洁干燥：术后24小时内避免伤口沾水，指导患者用湿毛巾擦拭面部其他部位，避开手术区域。术后24小时后，若伤口无渗血、渗液，可遵医嘱用生理盐水或碘伏轻轻擦拭伤口周围皮肤，保持清洁。

观察伤口情况：密切观察伤口有无渗血、渗液、红肿、疼痛加剧等感染迹象，如有异常及时报告医生处理。

换药护理：术后第1天、第3天、第5天遵医嘱为患者换药。换药时严格遵守无菌操作原则，先用生理盐水棉球轻轻擦拭伤口，去除分泌物，再用碘伏消毒伤口周围皮肤，最后覆盖无菌纱布。

拆线护理：面部手术切口一般在术后5-7天拆线。拆线前向患者做好解释工作，缓解患者紧张情绪。拆线时动作轻柔，避免过度牵拉伤口。拆线后观察伤口愈合情况，如有线头残留及时处理。

（四）感染预防护理

环境护理：保持病房整洁、安静，空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟。定期对病房进行消毒，减少探视人员，避免交叉感染。

个人卫生护理：指导患者保持个人卫生，勤洗手，避免用手触摸伤口。

饮食护理：指导患者清淡饮食，避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜、大蒜等，以免刺激伤口，影响愈合。鼓励患者多吃富含维生素C、蛋白质的食物，如新鲜蔬菜、水果、鸡蛋、牛奶等，促进伤口愈合。

药物护理：遵医嘱给予患者口服抗生素（如头孢呋辛酯片）预防感染，告知患者药物的作用、用法、用量及注意事项，观察患者有无药物不良反应。

（五）健康指导

伤口护理指导：

告知患者术后伤口愈合的过程，一般分为炎症期、增生期和成熟期。

指导患者术后24小时内避免剧烈运动，防