肌间血栓的护理个案.docVIP

肌间血栓的护理个案

一、患者基本情况

姓名：张XX

性别：女

年龄：65岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：左下肢肿胀、疼痛3天，活动后加重。

现病史：患者3天前无明显诱因出现左下肢小腿后侧肿胀，伴持续性钝痛，行走时疼痛加剧，休息后无明显缓解。无发热、胸闷、呼吸困难等症状。既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好；2型糖尿病史5年，口服二甲双胍，血糖控制在正常范围。

入院查体：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。左下肢小腿周径（膝下10cm处）较右下肢增粗3cm，局部皮肤温度稍高，触诊有压痛，Homans征阳性（踝关节背屈时小腿后侧疼痛）。

辅助检查：下肢静脉超声提示“左下肢腓肠肌肌间静脉血栓形成”；D-二聚体：1.8mg/L（正常参考值0.5mg/L）；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，INR1.05，均在正常范围。

二、病情评估

（一）血栓风险因素评估

根据Caprini血栓风险评估模型，患者得分如下：

年龄≥60岁：1分

高血压病史：1分

糖尿病病史：1分

近期（3天内）卧床或活动减少（因疼痛导致行走受限）：1分

总得分：4分，属于高风险人群。

（二）护理问题识别

疼痛：与肌间静脉血栓导致局部炎症反应、血流不畅有关。

肿胀：与静脉回流受阻、液体渗出至组织间隙有关。

潜在并发症：血栓脱落导致肺栓塞（