酒精戒断护理个案.docVIP

酒精戒断综合征患者的临床护理个案

一、患者基本情况

患者信息：男性，45岁，已婚，建筑工人。

主诉：入院前3天出现手抖、心慌、失眠、情绪烦躁，1天前出现视物模糊、幻听（听见有人骂他），无暴力行为。

既往史：饮酒史20年，每日饮白酒约500ml（50度），近1年酒量增加，晨起空腹饮酒。否认高血压、糖尿病、精神疾病史。

入院查体：体温37.8℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压150/95mmHg。神志清楚，烦躁不安，双手震颤（+），眼球震颤（+），步态不稳。

辅助检查：血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞85%；肝功能：ALT180U/L，AST220U/L；电解质：血钾3.2mmol/L；头颅CT未见明显异常。

诊断：1.酒精戒断综合征；2.酒精性肝病；3.低钾血症。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温37.8℃（低热），脉搏110次/分（增快），呼吸22次/分（增快），血压150/95mmHg（升高）。

戒断症状：

震颤：双手细微震颤，持物时明显，为戒断早期典型症状。

自主神经功能亢进：心慌、出汗、瞳孔散大。

精神症状：烦躁不安、易激惹、注意力不集中。

感知觉障碍：视物模糊、幻听（非命令性），提示可能进展为震颤谵妄。

睡眠障碍：入睡困难、多梦。

营养状况：消瘦（BMI18.2），皮肤弹性差，有维生素缺乏表现（口角炎）。

实验室指标：低钾血症（血钾3.2mmol/L），肝功能异常（转氨酶升高）。

（二）心理社会评估

心理状态：焦虑、烦躁，对戒断症状感到恐惧，有强烈的饮酒渴望。

社会支持：妻子对其饮酒行为不满，家庭关系紧张。患者社交圈多为酒友，缺乏健康的社交支持系统。

应对方式：习惯用饮酒应对工作压力和负面情绪，缺乏健康的应对策略。

（三）戒断风险评估

使用**CIWA-Ar（临床戒断评估量表-修订版）**进行评估，得分：震颤（2）+焦虑（2）+幻觉（3）+头痛/不适（1）+恶心/呕吐（0）+出汗（1）+定向力/云絮状意识（0）+激越（2）=11分。

风险分级：中风险（CIWA-Ar8-15分），提示需要药物干预和密切监测，有进展为震颤谵妄的风险。

三、护理问题

基于上述评估，确定以下护理问题：

有受伤的危险：与手抖、步态不稳、视物模糊及可能出现的意识障碍有关。

焦虑：与酒精戒断症状、对疾病预后的担忧有关。

营养失调：低于机体需要量：与长期饮酒导致食欲下降、消化吸收障碍有关。

知识缺乏：缺乏酒精对身体的危害及戒断相关知识。

有暴力行为的危险：与酒精戒断引起的烦躁、激越及幻觉有关。

睡眠形态紊乱：与戒断症状、焦虑有关。

四、护理措施

（一）安全护理：预防受伤与暴力

环境管理：

安置于安静、光线柔和、安全的单人病房，避免噪音和强光刺激。

移除病房内尖锐物品、热水瓶等危险物品，床栏拉起并检查是否牢固。

病情监测：

密切观察生命体征：每1-2小时测量体温、脉搏、呼吸、血压，发现异常及时报告医生。

动态评估CIWA-Ar评分：每4小时评估1次，若评分≥15分，改为每小时评估1次。

观察意识状态：警惕意识模糊、定向力障碍等震颤谵妄早期表现。

专人陪护：在戒断症状高峰期（通常在停饮后24-72小时），安排专人陪护，防止患者因手抖、步态不稳跌倒，或因幻觉、激越发生自伤或伤人行为。

用药护理：遵医嘱准确及时给予苯二氮?类药物（如地西泮）进行替代治疗，观察用药效果及不良反应（如过度镇静、呼吸抑制）。

（二）生理护理：缓解戒断症状与改善躯体状况

药物治疗配合：

镇静抗焦虑：遵医嘱使用地西泮，根据CIWA-Ar评分调整剂量。首日给予负荷剂量后，逐渐减量，防止药物依赖。

纠正电解质紊乱：静脉及口服补钾，监测血钾变化，直至恢复正常（4.0-5.5mmol/L）。

保肝治疗：遵医嘱使用保肝药物，观察患者有无黄疸、腹胀等肝功能恶化表现。

生活护理：

协助患者完成洗漱、进食、如厕等日常生活活动，防止跌倒。

保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿衣物，预防受凉。

营养支持：

与营养师共同制定饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素的易消化饮食，如鸡蛋、牛奶、新鲜蔬果。

遵医嘱补充B族维生素（尤其是维生素B1），预防Wernicke脑病。

少量多餐，避免油腻食物，减轻肝脏负担。

（三）心理护理：缓解焦虑与增强信心

建立信任关系：护士以接纳、理解、非评判的态度与患者沟通，耐心倾听其感受，鼓励其表达对戒断的恐惧和饮酒的渴望。

认知行为干预：

向患者解释戒断症状是暂时的，是身体恢复的必经过程，减轻其恐惧。

帮助患者识别引发饮酒的高危情境（如压力、酒友聚会），并共同探讨替代的应对方法（如散步、听音乐）。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进式肌肉放松训练，每日2次，每次15分钟，缓解焦虑情绪。

家庭支持：鼓励妻子参与护理过程，给予患