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腰椎固定融合术后护理查房

一、查房开头

时间：2025年12月29日15:00

地点：骨科二病区护士站及3床病房

主持人：张护士长（骨科副主任护师）

参加人员：李责任护士（主管护师）、王护士（护师）、刘护士（护士）、实习护士小赵

查房对象：3床患者陈XX，男，56岁，住院号：2025120103

查房主题：腰椎后路椎体间融合术（PLIF）+椎弓根螺钉内固定术后并发症预防与康复指导

张护士长：“各位老师下午好，今天我们针对3床陈XX患者进行术后护理查房。该患者因腰椎间盘突出症伴腰椎不稳行手术治疗，术后第3天，目前处于水肿消退期与早期康复介入阶段。本次查房重点围绕‘术后疼痛管理、切口愈合观察、神经功能监测、体位护理及康复训练’展开，旨在梳理护理难点、优化护理措施，确保患者安全度过围术期。下面先请责任护士李老师汇报患者病情。”

二、患者病情介绍

李责任护士：“患者陈XX，男性，56岁，退休教师，因‘反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1月’入院。患者3年前无明显诱因出现腰痛，劳累后加重，休息后缓解，未系统治疗；1月前搬重物后腰痛加剧，伴左下肢麻木、无力，行走困难，无法长时间站立，夜间痛醒。入院后完善相关检查：腰椎MRI示‘L4/5椎间盘突出（中央型），L5/S1椎间盘退变，腰椎生理曲度变直，L4椎体轻度滑脱’；腰椎CT示‘L4/5椎间隙狭窄，神经根受压’；下肢肌电图示‘左腓总神经传导速度减慢’。

手术情况：患者于2025年12月26日在全麻下行‘腰椎后路L4/5椎体间融合术+椎弓根螺钉内固定术’，手术时长150分钟，术中出血约300ml，未输血，留置伤口引流管1根。术后安返病房，予心电监护、吸氧（3L/min），静脉输注头孢呋辛钠抗感染、甘露醇脱水、帕瑞昔布钠镇痛、甲钴胺营养神经等治疗。

目前病情：术后第3天，患者生命体征平稳（体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg）。伤口引流管已拔除（术后24小时引流量120ml，48小时引流量20ml），切口敷料干燥，无渗血渗液。左下肢麻木感较术前减轻，直腿抬高试验由术前30°改善至60°，但仍诉腰部切口疼痛（NRS评分3-4分），活动时加重。患者精神状态良好，已排气，可进食半流质饮食，排便1次（成形软便），睡眠质量可。”

三、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估，静息时疼痛评分为3分（轻度疼痛），翻身或咳嗽时疼痛评分为4-5分（中度疼痛），疼痛部位为腰部切口及左臀部牵涉痛，疼痛性质为“胀痛、刺痛”。患者目前遵医嘱口服塞来昔布胶囊（200mgbid），未使用阿片类药物。

神经功能评估：双下肢感觉：左小腿外侧皮肤麻木感较术前减轻（术前麻木范围达足背，现局限于小腿中段），右下肢感觉正常；运动功能：左下肢直腿抬高可达60°（术前30°），左足背伸肌力由术前3级恢复至4级，右下肢肌力5级；反射：双侧膝腱反射、跟腱反射对称存在，病理征未引出。

切口与引流评估：切口位于腰背部正中，长约8cm，缝线在位，敷料干燥无渗血，周围皮肤无红肿、皮温正常。术后引流管于昨日（术后48小时）拔除，拔管后切口无渗液，局部按压无波动感。

体位与活动能力：患者术后卧床休息，可在协助下轴线翻身（每2小时1次），翻身时需双手支撑床沿保持腰部平直；未下床活动，床上可自主进行踝泵运动、股四头肌收缩训练，但动作幅度较小。

营养与排泄评估：患者身高175cm，体重72kg，BMI23.5（正常范围）。术后第1天排气后予流质饮食，第2天过渡至半流质（小米粥、蒸蛋、蔬菜泥），今日可进食软食（烂面条、鱼肉），食欲良好，每日饮水量约1500ml。术后第2天排便1次，成形软便，无便秘；留置导尿管于术后24小时拔除，拔除后可自主排尿，无尿频、尿急、尿潴留。

（二）心理与社会评估

患者为退休教师，文化程度较高，对疾病认知度较好，但术前因长期疼痛存在焦虑情绪，担心术后恢复不佳影响生活质量。术后看到伤口敷料及引流管时曾出现短暂紧张，经责任护士解释后缓解。家属（妻子）陪伴密切，能积极配合护理，但对“轴线翻身”“康复训练”的具体方法掌握不熟练。患者家庭经济状况良好，医保覆盖手术费用，无经济压力。

四、护理问题分析

结合患者病情与评估结果，目前存在的主要护理问题及原因分析如下：

护理问题

相关因素

优先级

疼痛（腰部切口及牵涉痛）

手术创伤、切口炎症反应、肌肉痉挛、翻身时腰部牵拉

高

潜在并发症：神经根粘连

术后卧床时间长、活动减少、局部炎症渗出

中

知识缺乏：康复训练方法

患者及家属对术后早期康复的重要性认知不足，未掌握具体训练动作

中

潜在并发症：压疮

术后卧床、局部皮肤受压（尤其是骶尾部、足跟）

低

焦虑情绪

担心术后恢复效果、对手术预后不确定

低

五、护理措施实施

（一）疼痛管理：多模式