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冠心病患者PCI术后护理查房

一、病例汇报

（一）患者基本信息

患者男性，62岁，因“反复胸痛2年，加重1周”入院。患者2年前开始出现活动后胸痛，位于胸骨后，呈压榨样，休息数分钟可缓解，未予重视。1周前胸痛发作频繁，休息时也有发作，持续时间延长至10分钟左右，遂来我院就诊。既往有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130/80mmHg左右；有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍，血糖控制尚可。吸烟史30年，每日20支，已戒烟1年。

（二）入院检查及诊断

入院后完善相关检查，心电图示：V1-V4导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置。心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）15ng/ml，肌红蛋白（Myo）80ng/ml，肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/ml。冠状动脉造影示：左前降支近段狭窄90%，回旋支中段狭窄70%，右冠状动脉中段狭窄60%。诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，心功能Ⅱ级（NYHA分级），高血压病3级（很高危），2型糖尿病。

（三）治疗经过

患者于入院后第3天在局麻下行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），于左前降支近段植入药物洗脱支架1枚。术后给予阿司匹林肠溶片、氯吡格雷双联抗血小板治疗，低分子肝素抗凝，硝酸酯类药物扩张冠状动脉，β受体阻滞剂减慢心率、降低心肌耗氧，他汀类药物调脂稳定斑块，以及控制血压、血糖等对症治疗。

二、护理评估

（一）生命体征

术后返回病房时，患者神志清楚，精神状态尚可。体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。持续心电监护示：窦性心律，心率70-75次/分，无心律失常发生。

（二）症状与体征

患者主诉穿刺部位轻微疼痛，无胸痛、胸闷、呼吸困难等不适。穿刺部位敷料干燥，无渗血、渗液，穿刺侧肢体足背动脉搏动良好，皮肤温度、颜色正常。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

（三）心理状态

患者对PCI手术效果表示担忧，担心术后再次发生胸痛，同时因需要长期服药和改变生活方式而感到焦虑。

（四）实验室及辅助检查

术后第1天复查血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白130g/L，血小板计数150×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒。心肌酶谱：CK-MB10ng/ml，Myo60ng/ml，cTnI0.03ng/ml。肝肾功能、电解质正常。心电图示：V1-V4导联ST段较前有所回升，T波倒置较前减轻。

三、护理问题及护理措施

（一）疼痛：与穿刺部位损伤有关

护理目标：患者穿刺部位疼痛减轻或消失。

护理措施

评估患者疼痛的程度、性质、持续时间，采用数字评分法（NRS）进行评分，目前评分为2分。

保持穿刺部位敷料清洁干燥，避免穿刺侧肢体过度活动，防止穿刺部位出血或血肿形成。

指导患者采取舒适的体位，如平卧位或半卧位，避免压迫穿刺部位。

必要时遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次。

护理评价：术后第2天，患者穿刺部位疼痛明显减轻，NRS评分为1分。

（二）有出血的风险：与PCI术后抗凝、抗血小板治疗有关

护理目标：患者未发生出血并发症。

护理措施

密切观察患者有无牙龈出血、鼻出血、皮肤黏膜瘀斑、呕血、黑便等出血征象。

监测患者的凝血功能，如PT、INR、APTT等，根据检查结果调整抗凝药物的剂量。

指导患者避免剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的动作，防止穿刺部位出血或血肿形成。

保持穿刺部位敷料清洁干燥，观察穿刺部位有无渗血、渗液，如有异常及时报告医生处理。

告知患者及家属抗凝、抗血小板治疗的重要性和注意事项，避免自行停药或调整药物剂量。

护理评价：术后第3天，患者未出现出血征象，凝血功能正常。

（三）焦虑：与担心手术效果、长期服药和生活方式改变有关

护理目标：患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。

护理措施

与患者进行沟通交流，了解其焦虑的原因和程度，给予心理支持和安慰。

向患者及家属详细介绍PCI手术的目的、方法、效果和术后注意事项，让患者了解手术的安全性和有效性。

指导患者正确认识疾病，树立战胜疾病的信心，鼓励患者积极参与治疗和护理过程。

为患者提供安静、舒适的住院环境，保证患者充足的睡眠和休息。

鼓励患者家属给予患者关心和支持，共同帮助患者缓解焦虑情绪。

护理评价：术后第3天，患者焦虑情绪明显减轻，能够主动与医护人员交流，积极配合治疗和护理。

（四）知识缺乏：缺乏PCI术后康复和自我保健知识

护理目标：患者能够掌握PCI术后康复和自我保健知识。

护理措施

向患者及家属讲解PCI术后康复的重