脑血栓康复的护理个案.docVIP

高龄脑血栓患者恢复期综合护理个案

一、病例概况

患者基本信息

姓名：李建国

性别：男

年龄：78岁

入院时间：2025年3月15日

诊断：右侧基底节区脑梗死（急性期）、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病

病史摘要

患者于2025年3月15日晨起时突发左侧肢体无力，伴言语不清，家属急送我院急诊。头颅CT示右侧基底节区低密度影，诊断为脑血栓形成。急诊予溶栓治疗后收入神经内科病房。既往有高血压病史20年，糖尿病史15年，长期口服降压药及降糖药，但依从性不佳。

二、护理评估

（一）生理功能评估

运动功能：左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性，Brunnstrom分期Ⅰ期。

感觉功能：左侧肢体浅感觉减退，深感觉存在。

吞咽功能：洼田饮水试验Ⅳ级，存在吞咽困难。

言语功能：Broca失语，能理解简单指令，但表达困难。

二便功能：留置导尿管，大便正常。

营养状况：身高170cm，体重65kg，BMI22.5kg/m2，血清白蛋白35g/L，轻度营养不良。

（二）心理社会评估

心理状态：焦虑、抑郁，HAMA评分18分，HAMD评分20分。

家庭支持：配偶健在，子女孝顺，但均在外地工作，主要由保姆照顾。

经济状况：医保报销比例较高，经济压力不大。

（三）日常生活能力评估

Barthel指数评分10分，完全依赖他人照顾。

三、护理问题及护理目标

（一）主要护理