结膜肿物的护理个案.docVIP

右眼结膜色素痣切除术后个案护理

一、患者基本信息

姓名：李女士

性别：女

年龄：38岁

职业：中学语文教师

婚姻状况：已婚

入院时间：2025年10月15日

出院时间：2025年10月20日

主诉：右眼内侧结膜肿物渐进性增大3年，近1个月偶伴异物感。

二、病情概述

（一）现病史

患者3年前无明显诱因发现右眼内侧结膜处有一“针尖大小”的褐色斑点，无疼痛、瘙痒及视力下降，未予重视。此后肿物缓慢增大，近1个月因肿物直径增至约3mm，且长时间伏案备课或批改作业时出现右眼轻微异物感，遂于2025年10月15日至我院眼科门诊就诊。

（二）诊断与治疗

门诊裂隙灯检查示：右眼鼻侧球结膜可见一约3mm×2mm大小的扁平状色素痣，边界清晰，色素均匀，无明显血管长入。眼部B超及眼眶CT未见肿物浸润迹象。结合患者职业需求（长期用眼且对外观有一定要求），经医患沟通后，于10月16日在局部麻醉下行右眼结膜色素痣切除术+结膜瓣移位缝合术。手术过程顺利，肿物完整切除，术后病理回报：结膜良性色素痣。

三、护理评估

（一）生理评估

眼部症状：术后第1天，患者诉右眼轻度疼痛（VAS评分2分），伴异物感、畏光、流泪，眼睑轻微肿胀，结膜囊可见少量淡黄色分泌物，角膜透明，前房深度正常，瞳孔对光反射灵敏。

全身状况：体温36.8℃，血压118/75mmHg，心率72次/分，无头晕、恶心等不适，饮食、睡眠尚可，二便正常。

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