硬膜下出血手术后护理查房.docVIP

硬膜下出血术后患者护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月23日10:00

查房地点：神经外科ICU病房

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：68岁

住院号：NSICU2025XXXX

诊断：右侧硬膜下出血（术后）、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病

手术日期：2025年12月20日

手术方式：右侧额颞顶开颅硬膜下血肿清除术+去骨瓣减压术

二、患者病情汇报（责任护士）

（一）现病史

患者因突发头痛伴右侧肢体无力6小时入院。入院时神志嗜睡，GCS评分13分（E3V4M6），右侧瞳孔直径3mm，左侧2.5mm，对光反射迟钝。头颅CT示：右侧额颞顶硬膜下血肿，量约60ml，中线结构向左偏移约1cm。急诊行开颅血肿清除术，术后转入ICU监护治疗。

（二）术后恢复情况

意识状态：术后第3天，神志呈嗜睡状态，呼唤可睁眼，简单指令可完成，GCS评分14分（E4V4M6）。

生命体征：

体温：37.8℃（低热）

心率：88次/分

呼吸：18次/分（自主呼吸，未吸氧）

血压：145/85mmHg（静脉泵入尼卡地平维持）

神经系统体征：

瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

肌力：左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力4级。

病理征：右侧巴氏征阳性。

实验室检查：

血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比85%。

血生化：血糖8.2mmol/L，肝肾功能正常。