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动静脉内瘘PTA术后护理个案

一、病例资料

患者，男性，65岁，因“维持性血液透析5年，左上肢动静脉内瘘流量不足1月”入院。患者5年前因慢性肾小球肾炎发展为尿毒症，行左上肢桡动脉-头静脉端侧吻合术建立动静脉内瘘，术后规律透析，每周3次，每次4小时。1月前患者透析时出现血流量不足（＜200ml/min），血管彩超提示左上肢头静脉吻合口处狭窄，狭窄率约70%，遂行经皮腔内血管成形术（PTA）治疗。患者既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。

穿刺部位：左上肢肘部穿刺点敷料干燥，无渗血、渗液；穿刺侧肢体无肿胀、疼痛，皮肤温度正常，与对侧肢体无明显差异。

内瘘功能：术后立即触摸内瘘震颤，位于吻合口近心端约2cm处，震颤较弱但持续存在；听诊可闻及低调、持续的血管杂音。

肢体血运：左手指端色泽红润，毛细血管充盈时间＜2秒，无麻木、发凉等缺血表现。

（二）心理社会评估

患者对术后内瘘功能恢复存在担忧，担心再次出现狭窄影响透析；因多次住院治疗，存在一定的焦虑情绪，希望得到医护人员的详细指导和鼓励。

三、护理问题

有内瘘功能不良的风险：与术后血管再狭窄、血栓形成有关。

有出血的风险：与穿刺部位压迫不当、患者凝血功能异常有关。

知识缺乏：缺乏PTA术后内瘘自我护理及并发症预防的相关知识。

焦虑：与担心内瘘功能恢复及疾病预后有关。

四、护理措施

（一）内瘘功能维护

体位管理：术后6小时内，指导患者取平卧位或半坐卧位，穿刺侧肢体抬高15°～30°，促进静脉回流，减轻肢体肿胀。避免穿刺侧肢体受压，如睡觉时不要压迫该侧肢体，不穿紧身衣袖。

密切观察内瘘通畅情况：

触摸震颤：术后每1～2小时触摸内瘘震颤1次，评估震颤的强度、范围及是否持续存在。若震颤减弱或消失，提示可能存在血栓形成或狭窄，需立即报告医生。

听诊杂音：每日听诊内瘘杂音2次，观察杂音的性质、强度及传导范围。正常杂音为连续的“吹风样”或“隆隆样”，若杂音减弱、消失或性质改变，需警惕异常。

监测血流量：术后首次透析时，密切监测透析血流量，目标维持在200～300ml/min。若血流量仍不足，及时与医生沟通，必要时进行血管超声复查。

遵医嘱用药：术后遵医嘱给予低分子肝素钙4000IU皮下注射，每日1次，连续3天，以预防血栓形成。观察患者有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑等。

（二）出血预防与护理

穿刺部位压迫：术后穿刺点采用弹性绷带“8”字法压迫，松紧度以能触摸到内瘘震颤且穿刺点无渗血为宜。压迫时间一般为2～4小时，避免压迫过紧或时间过长导致内瘘闭塞。

观察出血征象：密切观察穿刺部位敷料有无渗血、渗液，以及患者有无呕血、黑便、血尿等全身出血表现。若发现穿刺点渗血较多，应及时调整压迫力度或重新包扎，并报告医生。

指导患者活动：术后24小时内避免穿刺侧肢体剧烈活动，如提重物、用力握拳等；24小时后可进行适当的手指屈伸活动，促进血液循环，但应避免过度劳累。

（三）并发症观察与护理

血管再狭窄：这是PTA术后最常见的并发症。除密切观察内瘘功能外，还需：

控制基础疾病：协助患者严格遵医嘱控制血压、血糖、血脂，避免这些因素加重血管内皮损伤。

定期复查：术后1个月、3个月、6个月定期进行血管彩超检查，监测内瘘血管内径及血流情况，及早发现狭窄迹象。

血栓形成：若发现内瘘震颤消失、杂音减弱或消失，应立即报告医生，遵医嘱进行溶栓或手术取栓治疗。

感染：保持穿刺部位清洁干燥，避免沾水。若穿刺部位出现红、肿、热、痛或脓性分泌物，提示感染，应及时遵医嘱使用抗生素治疗，并加强局部换药。

（四）健康教育

内瘘自我护理：

每日检查：指导患者每日早晚触摸内瘘震颤、听诊杂音，若发现异常及时就医。

保护内瘘侧肢体：避免在内瘘侧肢体测量血压、抽血、输液；穿着宽松衣物，避免佩戴过紧的首饰；睡觉时不要压迫内瘘侧肢体。

适当活动：鼓励患者进行内瘘侧肢体的握拳、屈伸等运动，以促进血液循环，增强内瘘强度。但避免剧烈运动和提重物（术后3个月内提物不超过1kg，逐渐增加至5kg以内）。

保持清洁：透析前用肥皂水清洗内瘘侧肢体，透析后保持穿刺部位清洁干燥，避免抓挠。

饮食指导：指导患者进食低盐、低脂、优质蛋白饮食，控制水分摄入，避免体重增长过快增加心脏负担。同时，适当补充富含维生素C、维生素E的食物，以保护血管内皮。

用药指导：强调遵医嘱服药的重要性，尤其是抗凝药物，不可自行增减剂量或停药。

（五）心理护理

沟通与倾听：护士每日与患者沟通，耐心倾听其诉求和担忧，给予情感上的支持和安慰。

信息支持：用通俗易懂的语言向患者及家属解释PTA手术的目的、术后恢复过程及注意事项，