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腰椎MIS-TLIF术后护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月26日15:00

地点：骨科病房306床

患者：李建国，男，58岁

诊断：腰椎间盘突出症（L4/5）

手术方式：腰椎微创经椎间孔椎体间融合术（MIS-TLIF）

手术时间：2025年12月24日09:30-12:15

主查人：张护士长

参加人员：责任护士王护士、实习护士刘护士、值班医生陈医生

二、患者病情汇报

责任护士王护士汇报：

患者李建国，因“反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1周”入院。入院时VAS疼痛评分8分，左下肢直腿抬高试验阳性（30°）。腰椎MRI示L4/5椎间盘向左后方突出，压迫左侧神经根。完善术前检查后，于12月24日在全麻下行腰椎MIS-TLIF术。术后返回病房，生命体征平稳，神志清楚。现术后第2天，患者主诉切口疼痛明显缓解，VAS评分3分，左下肢麻木感减轻。目前留置导尿管通畅，尿液清亮，量约1200ml/24h。已排气，未排便。

三、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：130/80mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧）

（二）伤口情况

切口：位于腰椎正中，长约4cm，敷料干燥，无渗血渗液。

引流管：已拔除（术后24小时引流液量约50ml）。

疼痛：VAS评分3分，患者可耐受，未使用镇痛药物。

（三）肢体功能

肌力：左下肢肌力4级，右下肢肌力5级。

感觉：左下肢麻木感较术前减轻，痛觉存在。

活动度：可在协助下翻身，轴线翻身动作规范。

（四）管路情况

导尿管：通畅，尿液清亮，计划今日拔除。

静脉通路：留置针在位通畅，输注生理盐水500ml+头孢唑林钠2g，qd。

（五）心理状态

患者情绪稳定，对术后恢复情况满意，能积极配合治疗护理。

四、护理问题及措施

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理措施：

评估疼痛程度，使用VAS评分法，q4h。

指导患者正确翻身，避免腰部扭曲。

必要时遵医嘱给予镇痛药物。

转移患者注意力，如听音乐、聊天等。

（二）有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关

护理措施：

保持床单位清洁干燥，q2h翻身，按摩骨隆突处。

指导患者正确使用气垫床，充气适中。

加强营养，给予高蛋白、高维生素饮食。

观察皮肤情况，如有异常及时处理。

（三）便秘：与长期卧床、活动减少有关

护理措施：

指导患者多饮温开水，每日饮水量≥2000ml。

给予富含膳食纤维的食物，如蔬菜、水果等。

腹部环形按摩，每日2次，每次10-15分钟。

必要时遵医嘱给予缓泻剂。

（四）潜在并发症：深静脉血栓形成

护理措施：

指导患者进行踝泵运动，每日3次，每次10分钟。

观察下肢皮肤温度、颜色、肿胀情况，q8h。

遵医嘱使用低分子肝素钙注射液，皮下注射，qd。

鼓励患者早期下床活动，今日可在协助下坐起。

（五）知识缺乏：缺乏术后康复知识

护理措施：

讲解术后康复锻炼的重要性及方法。

示范正确的翻身、起床、下床方法。

发放康复手册，图文并茂，便于患者理解。

定期评估患者掌握情况，及时补充指导。

五、健康教育

（一）饮食指导

原则：高蛋白、高维生素、易消化饮食。

食物选择：鱼、虾、瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜、水果等。

禁忌：辛辣刺激性食物、油腻食物。

（二）活动指导

翻身：轴线翻身，避免腰部扭曲，q2h。

起床：先侧卧，再用手臂支撑身体坐起，避免腰部用力。

下床：佩戴腰围，由护士协助，先坐床边，再站立，最后行走。

活动量：循序渐进，从床边站立开始，逐渐增加活动时间和范围。

（三）康复锻炼

踝泵运动：踝关节背伸、跖屈，每个动作保持5秒，每组10次，每日3组。

直腿抬高运动：仰卧位，双腿交替抬高，与床面成30°-45°，每组10次，每日3组。

腰背肌锻炼：术后1周开始，如五点支撑法、三点支撑法等，循序渐进。

（四）出院指导

休息：术后3个月内避免重体力劳动，避免长时间弯腰、久坐。

复查：术后1个月、3个月、6个月、12个月复查腰椎X线片。

不适随诊：如出现腰部疼痛加重、下肢麻木无力等症状，及时就诊。

六、查房总结

本次护理查房对腰椎MIS-TLIF术后患者李建国的病情进行了全面评估，提出了疼痛、皮肤完整性受损、便秘等护理问题，并制定了相应的护理措施。通过健康教育，患者及家属对术后康复知识有了进一步了解，能积极配合治疗护理。目前患者病情稳定，恢复良好，无并发症发生。下一步将继续加强康复锻炼指导，促进患者早日康复。

七、护士长点评

本次护理查房准备充分，病情汇报详细，护理评估全面，护理问题准确，护理措施得当。责任护士对患者的病情掌握清楚，能根据患者的具体情况制定个性化的护理方案。在健康教育方面，能结合患者的实际情况，采用多种形式进行指导，效果良好。希望在今后的工作中，继续加强对患者心理状态的评估，关注患者的情绪变化，提供更加