胆囊术后常规护理个案.docVIP

胆囊切除术后患者的个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：女

年龄：52岁

住院号：2025XXXX

入院时间：2025年10月15日

出院时间：2025年10月22日

主诉：反复右上腹疼痛1年，加重伴恶心呕吐3天。

现病史：患者1年前无明显诱因出现右上腹隐痛，进食油腻食物后加重，偶伴右肩背部放射痛，未予系统治疗。3天前因进食油炸食品后疼痛加剧，呈持续性绞痛，伴恶心、呕吐胃内容物2次，无发热、黄疸，遂至我院急诊就诊。腹部超声提示“胆囊结石伴胆囊炎”，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作”收入普外科。

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日1次），血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

术前检查：

血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比82%，提示炎症反应。

肝功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）38U/L，总胆红素（TBIL）15μmol/L，指标基本正常。

腹部CT：胆囊增大，壁增厚，腔内可见多个强回声光团，最大直径约1.2cm，提示胆囊结石伴胆囊炎。

手术情况：

手术名称：腹腔镜下胆囊切除术（LC）

手术时间：2025年10月16日14:00-15:30

麻醉方式：全身麻醉

术中情况：手术过程顺利，出血量约20ml，未放置引流