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新冠疫情期间术后患者综合护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2023年12月15日10:00

查房地点：隔离病区术后监护室

患者信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：68岁

诊断：胆囊结石伴急性胆囊炎（术后第3天）、新型冠状病毒感染（轻型）

手术方式：腹腔镜胆囊切除术

二、病情汇报（责任护士）

（一）术前情况

患者因“右上腹疼痛3天，发热1天”入院，入院时体温38.5℃，核酸检测阳性，胸部CT提示双肺散在磨玻璃影。术前评估：ASA分级Ⅱ级，无基础疾病，新冠症状轻微（咳嗽、乏力）。

（二）术后恢复

生命体征：

体温：波动于37.2-37.8℃（低热）

心率：85-95次/分

呼吸：20-22次/分

血压：130/80mmHg左右

血氧饱和度：95%-97%（未吸氧）

伤口情况：

腹腔镜切口3处，敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿。

管道护理：

腹腔引流管：引流量约50ml/日，淡黄色，已夹闭（医嘱今日拔除）。

尿管：已拔除，自主排尿正常。

症状管理：

咳嗽：偶有干咳，无咳痰，给予氨溴索雾化吸入bid。

疼痛：VAS评分2-3分（轻度疼痛），口服布洛芬缓释胶囊0.3gq12h。

饮食与活动：

术后第1天流质饮食，第2天半流质，今日可进软食，食欲一般。

术后第2天可床边活动，今日可在病房内缓慢行走。

（三）护理问题

体温过高：与新冠病毒感染及术后吸收热有关。

气体交换受损：与新冠导致的肺功能下降有关。

疼痛：与手术创伤有关。

活动无耐力：与术后虚弱及新冠乏力有关。

潜在并发症：肺部感染、深静脉血栓。

三、护理评估（护士长）

（一）重点检查

肺部听诊：双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。

伤口检查：切口愈合良好，无红肿硬结。

心理状态：患者因隔离治疗出现焦虑情绪，担心术后恢复及家人健康。

（二）护理措施调整建议

体温管理：

增加体温监测频率至q4h，若体温＞38.5℃，给予物理降温（冰袋、温水擦浴），必要时遵医嘱使用退热药物。

保持病房通风，每日2次，每次30分钟（避免直接吹风）。

呼吸功能维护：

指导患者进行腹式呼吸训练（每日3次，每次10分钟），促进肺扩张。

协助拍背排痰，必要时使用振动排痰仪。

疼痛干预：

采用分散注意力法（听音乐、聊天）缓解疼痛，减少药物依赖。

调整体位，避免压迫伤口。

活动指导：

制定阶梯式活动计划：术后第3天床边站立5分钟/次，每日3次；术后第4天病房内行走10分钟/次，每日2次。

活动时监测血氧饱和度，若＜93%立即停止。

心理支持：

每日安排15分钟心理疏导，鼓励患者表达情绪。

协助患者与家属视频通话，缓解隔离焦虑。

四、多学科讨论（医生、营养师、康复师）

（一）医生建议

继续抗病毒治疗（阿兹夫定片），监测肝肾功能。

今日拔除腹腔引流管，观察伤口情况。

复查血常规、C反应蛋白，评估感染控制情况。

（二）营养师建议

增加蛋白质摄入（每日60-80g），如鸡蛋、牛奶、鱼肉，促进伤口愈合。

补充维生素C（每日100mg），增强免疫力。

少量多餐，避免油腻食物，减轻消化负担。

（三）康复师建议

术后第4天开始进行肢体功能训练，如踝泵运动（预防深静脉血栓）。

指导患者进行呼吸肌训练（使用呼吸训练器，每日2次，每次15分钟）。

五、护理计划调整（责任护士）

（一）短期目标（术后3-5天）

体温控制在37.5℃以下。

血氧饱和度维持在95%以上。

VAS评分降至1-2分。

可独立完成洗漱、进食等日常活动。

（二）长期目标（术后1-2周）

新冠症状消失，肺部影像学恢复正常。

伤口愈合良好，无并发症。

恢复术前活动能力，可独立行走。

六、查房总结（护士长）

本次查房针对新冠疫情期间术后患者的特殊情况，重点关注感染控制、呼吸功能维护、心理状态调整三大核心问题。通过多学科协作，制定了个体化护理方案，需特别注意：

严格执行隔离防护措施，防止交叉感染。

动态监测生命体征及新冠症状变化，及时调整治疗方案。

加强患者及家属的健康宣教，提高自我管理能力。

七、后续护理重点

明日重点观察：

引流管拔除后伤口情况。

体温变化及新冠症状缓解情况。

活动耐力提升情况。

健康宣教内容：

出院后居家隔离注意事项（如分餐、通风、消毒）。

术后饮食及活动指导。

新冠康复期自我监测要点（如呼吸困难、胸痛等）。

八、查房记录签名

责任护士：李XX

护士长：王XX

主管医生：刘XX

营养师：陈XX

康复师：赵XX

记录时间：2023年12月15日11:30

本次查房通过系统梳理患者术后恢复与新冠感染的双重需求，整合医疗、护理、营养、康复资源，为特殊时期的术后患者提供了全面、精准的护理支持，确保患者安全度过围手术期。